Uma revisão sobre implicações odontológicas na doença de Parkinson

A review on dental involvements of Parkinson's disease

INTRODUÇÃO

¬   Ao longo dos séculos, a humanidade passou de uma baixa expectativa de vida do início do período cristão (22 anos) para cerca de 92 anos, no Japão, em 2007. Para a Organização das Nações Unidas (ONU), o início da terceira idade acontece aos 60 anos nos países subdesenvolvidos e em desenvolvimento, e aos 65 nos países desenvolvidos. Dentre os fatores relevantes para esta mudança encontram-se a possibilidade de diminuir a mortalidade infantil e adulta, o saneamento básico, os avanços na medicina preventiva e nos medicamentos, as vacinas, a diminuição do analfabetismo, o uso de meios de diagnóstico não-invasivo ou com menor conteúdo de radiação, que evitam procedimentos cruentos e arriscados e a divulgação dos conhecimentos científicos por maior número de livros, cursos e sites científicos pontuam Brunetti; Montenegro (2002).

O Brasil está deixando de ser um país de jovens. Hoje são aproximadamente 18 milhões de habitantes acima de 60 anos de idade, na qual a expansão é de 3,5% ao ano. O crescimento é maior no segmento acima de 80 anos, atingindo 5%. Delineia-se um cenário muito diferente do que se observava há pouco mais de meio século, quando os octogenários eram 0,5% dos habitantes afirma Santos (2008).

O conceito de envelhecimento modificou-se ao longo das ultimas gerações. A maioria dos pesquisadores considera que envelhecer com sucesso significa manter-se funcional, independente de qualquer doença associada. Acredita-se ainda que alguns idosos podem permanecer num grupo denominado livre de doenças. Tal grupo apresenta relevância acadêmica, pois essa população seria investigada com o objetivo de determinar quais aspectos podem ser atribuídos às mudanças relacionadas especificamente com o envelhecimento. Por fim, existe um grupo muito pequeno de idosos que são extremamente saudáveis física e mentalmente, podendo ser classificado em um grupo de envelhecimento ideal. Esse grupo também deveria possuir relevância acadêmica, pois a identificação de suas características determinaria o conhecimento sobre as capacidades reais dessa população é o que esclarece Garbellini (2004).

O declínio das habilidades funcionais associados ao envelhecimento possui como causa, em 50% dos casos, as condições neurológicas. Aproximadamente 99% da população entre 65 e 69 anos e mais da metade das pessoas com mais de 85 anos necessitam de algum auxilio para executar atividades da vida diária (AVD) complexas ou que envolvam equipamentos e de maneira geral, as AVDs básicas como higiene, alimentação e locomoção permanecem parcialmente preservadas em idosos livre de doenças associadas.

Em 2007 um novo informe da Organização Mundial de Saúde (OMS), descreveu que os transtornos neurológicos afetam cerca de um bilhão de pessoas em todo mundo e se estima que morram 6,8 milhões de pessoas por ano como conseqüência deles. Dentre os mais significativos temos a epilepsia, os acidentes cerebrovasculares, os traumatismos craneoencefálicos, as infecções neurológicas, a esclerose múltipla, a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson.

Schimidt; Oertel, em 2005, relataram que depois do mal de Alzheimer, o de Parkinson é a doença neurodegenerativa mais incidente no mundo ocidental e aproximadamente 4 milhões de pessoas são afetadas, segundo estimativas que obtiveram na ONU. Informam também que apesar de existirem pakinsonianos de 30 a 40 anos, a doença é típica da velhice e atinge principalmente os homens, numa relação de 3:2 mulheres.

As pessoas idosas requerem cuidados especiais também quanto à saúde bucal que é influenciada por doenças crônicas e degenerativas, além de refletir o impacto das progressivas perdas funcionais e cognitivas inerentes ao processo de envelhecimento humano.

Para Domingues (2006), as decisões do odontogeriatra (idealmente) se baseariam, então, no que é possível se fazer em termos técnicos, aliadas à vontade do paciente, frequentemente com a participação decisiva de sua família ou de uma pessoa significativa de sua rede social de apoio e do suporte de seus cuidadores nas ações diárias de cuidados bucais preventivos. As sessões de atendimento à pessoa idosa são geralmente demoradas e requerem a consideração das múltiplas interfaces com outras áreas do conhecimento.

O cirurgião-dentista deve ser um grande aliado da equipe médica responsável por garantir o pleno atendimento do paciente, pois ele tem que oferecer qualidade no tratamento odontológico, necessitando não só de um vasto conhecimento técnico e científico como também ser capaz de proporcionar comodidade, segurança e conforto aos pacientes, tornando o tratamento humanizado, menos traumático, exclusivo e individualizado e, em muitos casos, ele é muito importante para a cura, uma vez que já é comprovada a relação de muitas doenças sistêmicas com a saúde bucal.

REVISÃO DA LITERATURA

A Doença de Parkinson, descrita pela primeira vez, de forma esclarecida, pelo médico inglês James Parkinson em 1817, é uma doença degenerativa progressiva crônica do sistema nervoso central e com avanço lento, que produz enfraquecimento gradual do movimento voluntário, rigidez muscular e possivelmente tremores diversos. Essa condição geralmente começa na faixa etária de 50 a 70 anos (com pico aos 60 anos) e a causa dessa doença é desconhecida, mas ela afeta partes dos gânglios basais (corpo estriado) e vias da substancia negra e a deterioração gradual do indivíduo pode ocorrer em 10 ou mais anos afirmam Thompson et al. (2002)

Vasconcelos, em 1986, descreveu que a estimativa para o aparecimento da DP, em conformidade com a faixa etária, é de 1:1000 pessoas com mais de 70 anos, 1:600 em pessoas com faixa etária com mais de 50 anos e 1:10000 em geral.

Em geral, a doença progride no decorrer de um período de 10 a 20 anos, para finalmente terminar em grave invalidez e a expectativa de vida é reduzida devido às complicações habituais associadas à invalidez crônica, como a nutrição deficiente e desidratação, embolia pulmonar e aumento da susceptibilidade às infecções, incluindo a pneumonia, muitas destas agravadas por uma restrição ao leito asseveram diversos autores consultados.

À medida que a doença se instala os sintomas vão se tornando mais característicos, criando no paciente um aspecto patognomônico da DP em si dentre os quais se observa uma hipersialorréia com um aumento da secreção salivar quando a enfermidade atinge o seu clímax, assumindo um aspecto pegajoso, tomando-se mais espessa, decrescendo quando a doença se agrava, e depois desaparecendo,o que causará inúmeros problemas na cavidade bucal ,relatou Vasconcelos em 1986

De acordo com Schmidt ;Ortel(2005) o excesso de saliva decorre principalmente da dificuldade em deglutir (disfagia), mais do que uma secreção excessiva de saliva e esta disfagia pode ser grave, podendo resultar em morte por asfixia, aspiração ou pneumonia, obrigando a uma atenção constante de seus cuidadores.

A conduta terapêutica visa combater de início os mais distintos sintomas apresentados pelos pacientes tendo como principal opção a Levodopa, droga precursora da dopamina, que é uma catecolamina com qualidades neurotransmissoras sinápticas, e tem capacidade de ultrapassar as barreiras meníngeas. Entre os cuidados gerais incluem-se as massagens musculares, a deambulação lenta e a fisioterapia. Por outro lado, sem dúvida mais invasivo, segundo Vasconcelos (1986), o tratamento cirúrgico tem apresentado poucos resultados satisfatórios e se constituiria, basicamente, do congelamento nos núcleos do globo pálido e tálamo ventrolateral.

IMPLICAÇÕES ODONTOLÓGICAS NA DOENÇA DE PARKINSON

De acordo com Steifler;Hoffman (1984), na doença de Parkinson, o tremor é um dos primeiros sinais e geralmente afeta as mãos, lábios e língua. Bradicinesia é outro fator comum e frequentemente envolve a musculatura orofacial. Tem sido observados tremor e rigidez da musculatura orofacial, o que pode induzir dor orofacial, desconforto na Articulação Têmporo-mandibular (ATM), fratura dental, trauma dos tecidos moles, deslocamento de restaurações e falta de controle salivar. Além disso, é relatado que pelo menos 75% dos pacientes com DP apresentem algum tipo de alteração de voz ou na fala.

Em estudo realizado por Jette et al. (1993) com 1156 idosos, com idade superior a 70 anos, moradores de New England, EUA, com o objetivo de determinar a relação entre a perda de habilidade motora/funcional com a piora da saúde oral. Os critérios usados para mensurar a saúde oral foram a ausência de dentes, a presença de lesões de cárie e a presença de bolsas periodontais, enquanto a habilidade motora foi avaliada por meio de questionamentos com relação a dificuldades nas atividades de cuidado pessoal, incluindo a higiene bucal. Concluíram que a perda de habilidade motora e funcional é um fator de risco para doenças bucais na população idosa.

Segundo Curiati (2000), dentre as causas extradigestivas, as doenças que afetam o sistema nervoso central são uma causa importante de deficiência. A DP e outros problemas neurológicos e neuro musculares também comumente cursam com dificuldades à deglutição. A deglutição automática é afetada e o paciente pode tender a babar, o que pode ser muito embaraçoso na presença de outras pessoas. Convém lembrar que a integridade da deglutição não só garante a manutenção do estado nutricional do paciente, mas também protege o trato respiratório contra acidentes com aspiração de conteúdos da orofaringe. A aspiração pode ocorrer com grandes volumes, quando é facilmente perceptível ou como microaspiração, que também acarreta complicações pulmonares.

Para Fiske, Hyland (2000) é um paradoxo a condição de hipersalivação quando a xerostomia é uma das complicações bucais mais freqüentes, porém o excesso de saliva, na condição de baba, é muito descrito na literatura. De fato, não se trata do aumento na produção salivar, o que ocorre é que devido à dificuldade de deglutição, manutenção da postura com a cabeça sempre inclinada para baixo e deficiência no controle muscular facial, o paciente com DP tende a babar em excesso o que se torna embaraçoso para o indivíduo prejudicando suas relações sociais, além de ser uma das causas de freqüentes quadros de queilite angular e infecção por cândida. O excesso de saliva também vem sendo relacionado a problemas dentais agudos. Cuidados bucais regulares podem ajudar a evitar esse quadro e uma consulta com fonoaudiólogo para orientações e treino de técnicas que facilitem ou melhorem a deglutição pode ser igualmente benéfico.

Segundo Clifford; Finnerty (1995) a incidência de xerostomia é reportada em torno de 3-5% do total da população, presente em 20% dos idosos em geral e afeta 55% dos portadores da Doença de Parkinson. A redução quantitativa e qualitativa do fluido salivar, nesses casos, está geralmente relacionada aos efeitos parasimpatomiméticos ou antimuscarínicos das drogas administradas para controle dos sintomas da doença e não como característica clinica da doença propriamente dita.

Em 1992, na Suécia, Persson et al. investigaram 30 idosos (17 homens e 13 mulheres) portadores da doença de Parkinson por mais de quatro anos com o objetivo de comparar a saúde oral destes com um grupo controle formado por idosos saudáveis na mesma faixa etária. Como resultados,observaram que os portadores de DP possuíam maior numero de dentes e menor quantidade de lesões de carie que o grupo controle (66% vs. 70%), apesar de apresentarem disfunções motoras em 47% deles e distúrbios autônomos como o baixo fluxo salivar.

A necessidade de tratamento periodontal em portadores da DP foi estudada por Schwarz, Heimhilger e Storch (2006) na cidade de Leipzig, na Alemanha. Foi utilizado como método o índice Community Periodontal Index for Treatment Needs (CPITN) em 70 pacientes com DP comparando os valores obtidos com um grupo controle formado por 85 indivíduos da mesma faixa etária. Segundo os autores, os pacientes com DP apresentaram um significante aumento nos valores do índice CPITN, principalmente no sextante superior-anterior, em comparação com os pacientes do grupo controle, significando que nestes pacientes há uma ocorrência maior de problemas periodontais, provavelmente devido à dificuldade de higienização oral provocada pela rigidez, acinesia e tremor decorrentes da DP.

Condutas para Tratamento Odontológico

Para Niessen; Jones (1987) é elemento essencial para o andamento do tratamento uma boa relação entre o cirurgião-dentista e o paciente, o que nesses casos é bastante prejudicada pela dificuldade do portador de DP em manter um diálogo. Portanto se o paciente for incapaz de se fazer entendido e expressar suas vontades, condutas não-verbais de comunicação serão úteis, bem como a presença de membros da família ou cuidador durante as decisões do plano de tratamento. Aproximar-se do paciente com calma, mantendo contacto visual, segura-lo cuidadosamente e coloca-lo na cadeira em posição confortável, pode fazer o paciente sentir-se bem com o seu entorno, gerar um efeito de confiança e acalma-lo.

De acordo com Kieser et al. (1999), as doenças neurodegenerativas, como a DP, denotam um severo, irreversível e progressivo prejuízo às funções mentais, usualmente envolvendo deterioração intelectual, desorganização da personalidade e inabilidade para cumprir as tarefas diárias, incluindo nestas a manutenção da higiene oral. Os mesmos descreveram que as manifestações dos sintomas dessas doenças variam consideravelmente de paciente para paciente, sendo essa diferença um desafio para o atendimento clínico e sugeriram que os pacientes com doenças neurodegenerativas fossem sempre atendidos pelo mesmo dentista, no mesmo local e sob o efeito máximo dos medicamentos os quais fazem uso, sempre objetivando uma melhora da qualidade de vida através da saúde oral.

Para Dirks et al (2003) o momento da anamnese deve ser um dos mais cuidadosos quando se trata de um paciente com DP que se apresenta ao seu consultório para tratamento odontológico. Nesta avaliação deve ser incluído um questionamento sobre sua história médica pregressa, tempo de diagnostico da doença e estágio de evolução da mesma, observando das condições físicas do paciente, histórico de internações hospitalares, freqüência quadros infecciosos em geral, histórico medicamentoso, tipo de dieta administrada, para então passar para o exame físico onde deve ser aferida e documentada a pressão arterial e batimento cardíaco, exame da região da cabeça e pescoço e avaliação dos tecidos moles e duros da cavidade oral, bem como as necessidades mais urgentes para enfim ser elaborado um plano de tratamento adequado tanto as possibilidades como expectativas do paciente e com o principal objetivo de uma melhor qualidade de vida.

Para Alexander; Gage (2000), os pacientes com DP requerem significantes modificações no plano de tratamento para que se possa adequá-lo a seus problemas físicos. Segundo os autores, o mais indicado seria atendê-los pela manhã, quando estão descansados, em sessões curtas e, no caso dos pacientes com DP avançado, o atendimento deveria ser realizado dentro do período de 60 a 90 minutos após a ingestão da levodopa, quando o medicamento alcança o pico de sua ação no corpo e a manutenção da higiene oral através de orientações e da utilização de produtos especializados assim como o envolvimento dos cuidadores nesse processo, também são procedimentos recomendados.

Chiappelli et al. (2002) sugeriram que para se alcançar uma melhor condição oral, o paciente com DP deve consultar um dentista o mais cedo possível após o diagnóstico da doença e o profissional, por sua vez, deve oferecer um tratamento adequado, durante as fases iniciais, de pouca manutenção e visando principalmente a prevenção dos problemas bucais através de um rigoroso plano preventivo, além de retorno freqüentes. O objetivo do tratamento odontológico, segundo os autores, deve ser o de manter a qualidade de vida, a independência e a auto-estima do paciente com DP, devendo estar integrado com outros profissionais de saúde.

De acordo com Fiske; Hyland (2000) não é recomendado inclinar a cadeira mais que 45°, pois esse posicionamento prejudica a postura do dentista durante o atendimento além de ser um cuidado necessário uma vez que os distúrbios de deglutição, freqüentes nos idosos com DP, poderia levá-los ao risco de desenvolver pneumonia por aspiração de saliva. Os autores relatam o paciente ajuste sua posição mais confortável, inicialmente sentando ereto para então a cadeira ser inclinada lentamente, evitando assim o risco de hipotensão postural, muito freqüente como efeito de algumas drogas administradas por esses idosos.

Segundo Jolly et al (1989), é imprescindível que o dentista trabalhe à "quatro mãos", com auxiliar bem preparado e atento às necessidades, bem como assegurar em seu consultório um sugador de grande potência que possa aspirar adequadamente devido ao grande acúmulo de saliva provocado, dentre outras causas, pela dificuldade de deglutição característica da doença.

Em revisão de literatura, Ikegaki; Costa (2006) sugeriram algumas medidas a serem tomadas na estrutura física do consultório, que se tornam imprescindíveis para um seguro e completo atendimento aos pacientes com DP desde o momento da sua chegada, como melhoras na iluminação do consultório, tornando-o mais claro, remoção de obstáculos como tapetes e cadeira dos locais de passagem, colocação de rampas para facilitar o acesso de pacientes cadeirantes e acrescentam que muitas vezes, acompanhar o paciente da sala de espera ate a cadeira odontológica e desta ate a porta de saída seria prudente e necessário para se prevenir acidentes.

Procedimentos Preventivos

A remoção de placa é um dos procedimentos preventivos mais efetivo e eficaz que pode ser realizado em pacientes com algum tipo de deficiência motora, é o que diz Park et al. (1985) e acrescentam que mesmo o paciente com destreza média e utilizando escovas de dentes específicas os resultados de profilaxia não demonstraram ser superior à remoção de placa realizada no consultório odontológico, e que em curto e longo prazo, a utilização de aparelhos ultrassônicos são mais eficazes que as escovinhas para a remoção de placa e manutenção da saúde gengival.

Para Dirks et al. (2003) o uso dos agentes tópicos tais como o gluconato de clorexidina é útil ao combate da gengivite e a outras patologias periodontais que resultam do acúmulo de placa. Entretanto, estes produtos exigem o uso de um sugador ou da habilidade para cuspir, o que pode ser além das capacidades do idoso com DP. Nesses casos, um frasco pequeno com pulverizador enchido com a solução terapêutica pode ser usado para aplicar delicadamente o produto nos tecidos orais pelo paciente ou o cuidador. Quando o potencial para a aspiração estiver deficiente é interessante usar gel de clorexidina que pode ser aplicado com escova de dentes, um aplicador da esponja, ou um cotonete de algodão.

Procedimentos Terapêuticos

Fiske; Hyland (2000) descreveram que procedimentos restauradores usando amálgama e resina composta são aceitos normalmente pelos pacientes portadores de DP. Entretanto, nos casos dos pacientes que apresentam pobre higiene oral, onde há um elevado risco de cárie, opta-se pelo uso do ionômero de vidro modificado por resina ou compômero como material restaurador. Pacientes em estágio inicial da doença e que apresente grande perda de estrutura dental, o uso de coroa de aço inoxidável, policarbonato ou resina composta pode permitir alguma retenção por um determinado período de tempo. O uso de mordedor de borracha ou outro tipo de abridor de boca pode facilitar a realização dos procedimentos restauradores durante os movimentos involuntários do paciente devido a DP. Isolamento absoluto com dique de borracha pode ser considerado e é imprescindível o dentista trabalhar à "quatro mãos".

Para Kieser et al (1999) embora as propriedades físicas do ionômero de vidro sejam indiscutíveis, devido à prova da inibição da desmineralização e da promoção de remineralização e absorção de flúor de fontes externas, sua utilização nos pacientes idosos e em aqueles com doença de Parkinson sofrem algumas limitações. Primeiramente, a dificuldade de adaptar esse material na cavidade restauradora com o paciente inquieto e que sofre com a dificuldade de deglutição, pode gerar contaminação por água que irá remover os íons necessários para a adequada interligação entre a fixação do material e irá resultar em uma restauração solúvel, fraca e opaca (pouco estética). Em segundo lugar, as restaurações com esses materiais são particularmente propensas à erosão ácida de refluxo gástrico ou até mesmo a partir da utilização de aplicações diárias de fluoreto de sódio gel ligeiramente ácido. Dadas as taxas de sobrevivência de curto prazo do material e custo financeiro ao paciente, o amálgama parece continuar a ser o material restaurador de escolha, uma vez que os autores ainda ressaltam que o tratamento restaurador complicado deve ser avaliado em virtude do prognóstico a longo prazo e da condição atual do paciente.

Para Schwarz et al. (2006) profilaxia, raspagem e alisamento corono-radicular em curto intervalo de tempo é a conduta ideal do tratamento periodontal não-cirúrgico. Geralmente procedimentos cirúrgicos não são as opções de tratamento periodontal nos pacientes com DP devido ao não controle de placa bacteriana adequado antes e após a cirurgia. Em pacientes com um ou poucos sítios de bolsas periodontais profundas (>5mm) antibioticoterapia local pode ser utilizada como tratamento adjunto aos procedimentos básicos. Porém, essa conduta não está apropriada nos pacientes que estejam imunologicamente comprometidos ou naqueles que apresentam periodontite generalizada. Agentes antimicrobianos sistêmicos, como metronidazol, podem ser usados como tratamento nos episódios agudos das periodontites generalizadas onde a profilaxia, raspagem e alisamento corono-radicular não obteve sucesso no controle da doença e o tratamento cirúrgico foi contra-indicado. Algumas drogas como fenitoína, bloqueadores dos canais de cálcio e ciclosporina podem causar aumento do tecido gengival, e os pacientes que fazem uso dessas drogas são fortes candidatos para gengivectomia e/ou gengivoplastia, principalmente quando essa condição interfere na higiene oral, agravando a doença e causando desconforto ao paciente.

De acordo com Dirks et al. (2003) o tratamento endodôntico é apropriado se o objetivo for optar pela restauração dos dentes envolvidos e se estes conseguirem manter normais suas funções. Além disso, pode ser a única opção de tratamento nos casos de pacientes imunologicamente comprometidos ou aqueles que possuem alguma patologia sistêmica que impossibilite uma intervenção cirúrgica, como a exodontia.

Para Jolly et al. (1989) o uso das próteses é apropriado quando o paciente ou seu cuidador é capaz de inserir, remover e manter suas próteses adequadamente, proporcionando desta forma o restabelecimento funcional do sistema estomatognático. Para minimizar problemas de adaptação, as próteses antigas podem ser reembasadas quando possível, e em outros casos, não há alternativa se não a confecção de novas próteses. Pacientes e cuidadores devem estar cientes que o sucesso da adaptação da prótese está relacionado com a função muscular e, como na DP é comum a presença de movimentos involuntários da musculatura facial e língua, isto pode causar o deslocamento das próteses desses pacientes. As próteses podem ser limpas com uma escovinha de unhas, especialmente separada para a limpeza das próteses, acompanha com ventosas para um sumidouro que permite que o paciente retire a prótese e limpe-o com uma mão bem apoiada. Os autores ainda recomendam que a escova de dentes pode ter alças espessadas e ser aumentada com acrílico ou por uma bola de tênis. Uma alça de elástico ou velcro podem ser aplicados à escova de dentes elétrica e podem ser úteis para algumas pessoas.

Para Alexander; Gage (2000) a extração de dentes como saída preventiva de odontopatias e/ou infecções periodontais, bem como por questão de conveniência para os cuidadores desses pacientes deve ser evitada e se o paciente parkinsoniano for capaz de responder ao tratamento e seu bem estar físico e oral não estiver comprometido, devem-se considerar todas as técnicas conservadoras disponíveis antes de tornar o paciente desdentado. Os autores ainda ressaltam que como estes pacientes são lentos para iniciar reações motoras, a resposta à dor não será tão rapidamente quanto outros pacientes, o que exige do profissional mais cutela e atenção, principalmente na execução de procedimentos invasivos ou que se espera algum tipo de reação como exodontias.

Chiappelli et al. (2002) descreveram que pacientes com quadro de saúde geral debilitado e sinais de desnutrição podem exigir suplementos dietéticos para trazer um equilíbrio metabólico durante a cirurgia oral e também a administração de antibióticos profiláticos pode ser considerada nestes indivíduos.

O número de pessoas com doença de Parkinson previsivelmente irá aumentar nas próximas décadas e isto conduzirá a mais pacientes com esta condição para os consultórios odontológicos em busca de tratamento dentário ou que exigem cuidados dentários em suas casas ou nas instalações de enfermagem, portanto, ao entender a patogênese da doença, as limitações e dificuldades enfrentadas por esses idosos e os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para controlar a doença, os dentistas podem gerir esses pacientes com menos estresse e apreensão, melhorando assim sua qualidade de vida.

DISCUSSÃO

Jolly et al (1989); Fiske; Hyland (2000) e Clifford et al (1998) relataram que a síndrome da ardência bucal está associada com a deficiência orgânica de vitaminas e minerais, descontrole hormonal, xerostomia, infecções por cândida, hábitos parafuncionais e depressão. Nos pacientes portadores da DP ainda há um fator adicional que é a administração da Levodopa para tratamento dos sintomas da doença e está presente em pelo menos 24% desses pacientes, causando desconforto e dificuldade de mastigação A incidência de xerostomia e ardência bucal foi, respectivamente, duas e cinco vezes maiores em idosos com DP que na população geral, um outro problema bucal observado em estudos como Clifford e Finnerty, (1995); Clifford et al. (1998) e Jolly et al (1989) acrescentaram que idosos com DP apresentam um maior desconforto no uso de próteses totais causado pela xerostomia e rigidez dos músculos da face, e uma menor freqüência de higienização das mesmas devido à dificuldade motora provocada pelo tremor e acinesia. Além disso, Dirks et al (2003) relataram que com a redução da produção de saliva, outros problemas bucais são desencadeados como a incidência de carie dentaria, exacerbação de doença periodontal, injúrias aos tecidos bucais, além da predisposição a injúrias ao esôfago e deficiência nutricional, que leva à perda de peso. Dentro desse contexto, Chiappelli et al. (2002) acrescentaram que pacientes com quadro de saúde geral debilitado e sinais de desnutrição podem exigir suplementos dietéticos para apoiar equilíbrio metabólico.

A estrutura física do consultório odontológico deve estar preparada para receber um paciente idoso, dependente, portador da doença de Parkinson. Algumas medidas devem ser tomadas pelo dentista antes de receber o paciente na sua cadeira e estas são imprescindíveis para um seguro e completo atendimento desde o momento da sua chegada ao consultório, Ikegaki; Costa (2006) como melhoras na iluminação do consultório, tornando-o mais claro, remoção de obstáculos como tapetes e cadeira dos locais de passagem, colocação de rampas para facilitar o acesso de pacientes cadeirantes e acrescentam que muitas vezes, acompanhar o paciente da sala de espera ate a cadeira odontológica e desta ate a porta de saída seria prudente e necessário para se prevenir acidentes. Gray; Hildebrand (2000) relataram a freqüência de quedas em idosos e observaram que estas estiveram principalmente relacionadas ao ambiente físico, podendo provocar injurias e fraturas ósseas acarretando transformações na vida dessas pessoas por torná-las mais dependentes e acrescentam que nos idosos com DP, a queda se torna mais preocupante, principalmente nos estágios avançados da doença, devido a sua dificuldade em caminhas e manter o equilíbrio corporal. Mudanças na iluminação do consultório para torná-lo mais claro, remoção de obstáculos como tapetes e cadeira dos locais de passagem, colocação de rampas para facilitar o acesso de pacientes cadeirantes são medidas que poderiam ser adotadas, foi o que relataram Ikegaki; Costa em 2006.

A hipotensão ortostática foi outra possível causa de desequilíbrio e queda freqüente em idosos com DP relatada por Gray; Hildebrand (2000) e sugerem que, para evitá-la, ao final do atendimento odontológico, o paciente deveria ser instruído a sair da posição reclinada e permanecer sentado por alguns segundos antes de levantar-se vagarosamente da cadeira de atendimento e acrescentou que, muitas vezes, acompanhar o paciente da sala de espera ate a cadeira odontológica e desta ate a porta de saída seria prudente e necessário para se prevenir acidentes.

Sobre o período adequado para início do tratamento odontológico do paciente com DP, Kieser et al (1999), Alexander; Gage (2000) sugeriram que deveria ser realizado no momento em que o indivíduo confirme o diagnóstico da doença porque nas fases iniciais, o paciente seria capaz de colaborar e aderir melhor ao tratamento proposto e para Chiappelli et al. (2002) o profissional, por sua vez, deve oferecer uma avaliação e tratamento adequado, durante as fases iniciais, de pouca manutenção e visando principalmente a prevenção dos problemas bucais através de um rigoroso plano preventivo, além de retorno freqüentes.

Dentre os cuidados adotados com o paciente, o momento da anamnese foi tido como um dos mais importantes para a maioria dos autores estudados ( Alexander;Gage, 2000; Fiske; Hyland, 2000; Dirks et al, 2003) que sugeriram a realização de um questionamento detalhado sobre sua história médica pregressa, tempo de diagnostico da doença e estágio de evolução da mesma, observando das condições físicas do paciente, histórico de internações hospitalares, freqüência quadros infecciosos em geral, histórico medicamentoso, tipo de dieta administrada, para então passar para o exame físico onde deve ser aferida e documentada a pressão arterial e batimento cardíaco, exame da região da cabeça e pescoço e avaliação dos tecidos moles e duros da cavidade oral, bem como as necessidades mais urgentes para enfim ser elaborado um plano de tratamento adequado tanto as possibilidades como expectativas do paciente e com o principal objetivo de uma melhor qualidade de vida.

Jolly et al (1989); Kieser et al (1999) e Dirks et al. (2003) sugeriram que a consulta seja marcada pela manhã, quando os pacientes estão descansados, 60 a 90 minutos após estes terem administrados seus medicamentos, coincidindo com o efeito máximo destes no organismo. No entanto, Fukayo(2002) e Fukayo et.al.(2003), defenderam que em alguns casos, os pacientes com DP podem apresentar distúrbios do sono, deixando-os indispostos pela manhã, caso não tenham tido um repouso noturno adequado. Portanto, o ideal seria verificar em qual horário do dia os pacientes se sentem mais à vontade para comparecer a consulta, o mesmo ocorrendo com o horário relacionado aos medicamentos, pois no dia-a-dia, pode-se observar que nem sempre estar sob efeito máximo do remédio representa um efeito alívio dos sintomas decorrentes da doença.

A posição do paciente na cadeira odontológica foi bastante explorada dentre os autores. Alexander; Gage (2000); Fiske; Hyland (2000) recomendaram que em primeiro lugar o paciente deve sentir-se bem e procurar se ajustar na cadeira de forma mais confortável. Jolly et al. (1989) acrescentaram que posicionar o paciente de forma semi-reclinada, em aproximadamente 45°, e não mais que isso, seria a melhor opção, mesmo que esse posicionamento prejudique a postura do dentista durante o atendimento e dificulte a visualização dos dentes posteriores superiores do paciente, trata-se de um cuidado necessário, pois os distúrbios de deglutição são freqüentes nos idosos com DP (Fuh et al.,1999), principalmente a disfagia (Coates;Bakheit,1997) poderia levá-los a engasgar com água ou com a própria saliva caso estes sejam atendidos na posição deitada ou de supina. Prevenir a ocorrência de engasgos é importante, pois além do desconforto, a aspiração do conteúdo deglutido poderia provocar pneumonia aspirativa que, como disfunção respiratória, é a principal causa de morte nesses indivíduos.

Chiappelli et al. (2002), Dirks et al. (2003) relataram a importância do uso de mordedor de borracha ou outro tipo de abridor de boca para facilitar a realização dos procedimentos restauradores devido os movimentos involuntários do paciente causados pela doença e dentre os materiais restauradores de escolha, o ionômero de vidro modificado por resina ou compômeros foram recomendados por Fiske; Hyland (2000) e vistos com limitações de uso nesses pacientes por Kieser et al (1999) devido a dificuldade de inserção com risco de contaminação e comprometimento da restauração, desgaste do material sobre a condição de erosão ácida e sobrevida de curto prazo da restauração, alem de acabamento e estética insatisfatórios. Ambos os trabalhos descreveram que procedimentos restauradores usando amálgama e resina composta são aceitos normalmente nos pacientes portadores de DP.

Em comum acordo, Jolly et al. (1989), Kieser et al (1999), Fiske; Hyland (2000), Dirks et al. (2003), Schwarz et al. (2006) relataram que a odontologia preventiva é o aspecto mais importante do tratamento dentário para os pacientes PD, assim como com todos os pacientes. Em todas as especialidades odontológicas, a conduta inicial sempre deve ser o menos traumático e menos invasivo possível e exodontias só devem ser realizadas quando nenhum outro tipo de tratamento for recomendado, devem-se considerar todas as técnicas conservadoras disponíveis antes de tornar o paciente desdentado. (Alexander; Gage, 2000) Além disso, Dirks et al. (2003) defendem que procedimentos cirúrgicos geralmente não são as opções de tratamento periodontal nos pacientes com DP devido ao não controle de placa bacteriana adequado antes e após a cirurgia e Schwarz; Heimhilger; Storch (2006) acrescentam que profilaxia, raspagem e alisamento corono-radicular em curto intervalo de tempo é a conduta ideal do tratamento periodontal não-cirúrgico.

Quanto à utilização de agentes antimicrobianos sistêmicos, como metronidazol, Schwarz; Heimhilger; Storch (2006) defendem que podem ser usados normalmente como tratamento nos episódios agudos das periodontites generalizadas onde a profilaxia, raspagem e alisamento corono-radicular não obteve sucesso no controle da doença e o tratamento cirúrgico foi contra-indicado. Dirks et al (2003) acrescentam que algumas drogas como fenitoína, bloqueadores dos canais de cálcio e ciclosporina podem causar aumento do tecido gengival, e os pacientes que fazem uso dessas drogas são fortes candidatos para gengivectomia e/ou gengivoplastia, principalmente quando essa condição interfere na higiene oral, agravando a doença e causando desconforto ao paciente. E conforme Chiappelli et al. (2002) relataram, em se tratando da administração de antibióticos profiláticos para cirurgia oral podem ser considerados normalmente para estes idosos.

A falta de ações educativas voltadas para a simples orientação da higienização bucal, bem como a ausência de serviços curativos no idoso e a crença popular, poderão resultar no acúmulo de placa bacteriana e cálculo dentário, levando à perda das estruturas de suporte e conseqüentemente a deteriorização dos tecidos periodontais. Pacientes e cuidadores devem estar cientes que o sucesso do tratamento se dá através de uma abordagem em conjunto com o dentista, e que o hábito de higiene oral deve fazer parte do dia-a-dia desses pacientes para que se possa ter qualidade de vida.

Os pacientes portadores de deficiência física e mental, associadas ou não a doença de Parkinson, podem apresentar para o cirurgião-dentista dificuldades no seu manejo para o tratamento odontológico, entretanto não devem ser classificados como pacientes difíceis, mas diferentes sob alguns aspectos e devem ser encarados como indivíduos que apresentam uma limitação em certos sistemas de seus organismos, entretanto os não atingidos constituirão o seu potencial residual, que deve ser bem explorado, no sentido de sua reabilitação para execução dos procedimentos desejados.

O atendimento interdisciplinar, com uma comunicação efetiva entre os profissionais de diversas aéreas como médico, fonoaudiólogo, nutricionista é imperativo para um maior sucesso do planejamento e execução do tratamento odontológico do idoso com DP (Fiske; Hyland, 2000; Dirks et al., 2003), porém, essa prática não condiz com a realidade brasileira, principalmente quando se trata de sistema público de saúde. Estes últimos autores acrescentam que os dentistas não estão inseridos em equipes interdisciplinares e nem possuem formação acadêmica que incentive essa conduta, pelo contrário, são formados para serem técnicos, cada dia mais especializados e isolados, Além disso, a baixa escolaridade e baixa renda da população idosa brasileira e a escassa oferta de serviços públicos de atenção à saúde bucal constituem barreiras que impossibilitam o acesso dessa população aos serviços odontológicos essenciais, quanto mais a solicitar o atendimento conjunto de outros profissionais de saúde.

A maneira de comunicar-se com o paciente com DP também merece atenção durante a abordagem desses indivíduos. Thompson et al (2002) relataram que os problemas na voz, como tremor e a baixa freqüência, foram causados pela rigidez e hipocinesia da laringe decorrentes da doença. Dessa forma, a fala do idoso com DP torna-se monótona, de baixa intensidade, vagarosa e de difícil entendimento principalmente nos estágios avançados da doença. Fiske e Hyland (2000) acrescentaram que, muitas vezes, essa dificuldade na fala levou pessoas a confundirem a DP com algum tipo de demência, o que vez por outra pode estar associado, conforme descreveu Kieser et al. (1999), relatando que usualmente as doenças neurodegenerativas envolvem deterioração intelectual, desorganização da personalidade e inabilidade para cumprir as tarefas diárias, incluindo nestas a manutenção da higiene oral.

Concordando que uma comunicação efetiva é fundamental para o conhecimento das necessidades e ansiedade do paciente, além de estabelecer vinculo de confiança com o mesmo, sugerem os autores abaixo citados, que durante o atendimento de idosos com dificuldade na fala, não fazer mais de uma pergunta por vez, dando o devido tempo para o individuo elaborar a resposta, assim como se estivesse falando a uma criança em fase de aprendizado de linguagem (Chiappelli et al, 2002). Niessen; Jones (1987) acrescenta que se o paciente for incapaz de se fazer entendido e expressar suas vontades, condutas não-verbais de comunicação serão úteis, bem como a presença de membros da família ou cuidador durante as decisões do plano de tratamento. Aproximar-se do paciente com calma, mantendo contacto visual, segura-lo cuidadosamente e coloca-lo na cadeira em posição confortável, pode fazer o paciente sentir-se bem com o seu entorno, gerar um efeito de confiança e acalma-lo.

Outro fator que pode dificultar a comunicação com o idoso com DP é a depressão, pensando nisso, Kieser et al. (1999), Chiappelli et al. (2002) e Dirks et al. (2003) recomendaram que o atendimento do idoso com DP que apresente sinais, ou mesmo que já tenha o diagnostico de quadro depressivo, seja realizado sempre pelo mesmo profissional, no mesmo local e respeitando as suas necessidades para que este se sinta mais tranqüilo e receptivo ao atendimento.

Diante deste contexto, é válido enfatizar ainda a importância de uma integração entre serviços públicos, faculdades e outras entidades como parceiras para uma melhor atenção às condições de saúde da terceira idade, não apenas em saúde bucal, visando a reintegração desses idosos na sociedade e, conseqüentemente, uma melhoria na qualidade de vida relacionada à saúde oral. Um conceito de qualidade de vida nasce da perspectiva de se analisar o quanto a saúde bucal interrompe ou perturba as atividades diárias destes idosos, considerando a autonomia (autopercepcão) e o conhecimento dos idosos quanto aos seus objetivos pessoais. O objetivo do tratamento odontológico proposto ao idoso com DP deve ser o de manter a qualidade de vida, a independência e auto-estima do mesmo (Fiske; Hyland, 2000 e Chiappelli et al., 2002) e, para que isso seja possível, é necessário que se façam mais estudos específicos relacionando a doença à odontologia.

CONCLUSÕES

¬Baseado na literatura consultada nos parece possível chegar às seguintes conclusões:

* O tratamento odontológico do paciente com doença de Parkinson (DP) deve ser iniciado no momento em que os médicos confirmem o diagnóstico e proporcionar sempre o atendimento de forma interdisciplinar, com uma comunicação efetiva com os demais profissionais envolvidos no tratamento do paciente parkinsoniano para um maior sucesso desde o planejamento e a execução, gerando um tratamento odontológico integrado, que trará, certamente, melhor qualidade de vida aos idosos nesta condição clínica.

* O pico da eficácia da maioria dos medicamentos antiparkinsonianos ocorre entre 60 a 90 minutos de sua administração, por isto o agendamento das consultas odontológicas deve levar este fato em consideração.

* O plano de tratamento odontológico para um paciente com DP deve ser compatível com seu estado físico e sua capacidade cognitiva, bem como da colaboração de seu cuidador, para que se possam obter os resultados clínicos esperados.

* O ambiente físico do consultório deve estar preparado para receber o paciente idoso com doença de Parkinson, assim como o cirurgião-dentista e seu corpo auxiliar, facilitando o acesso e deslocamento, evitando quedas e transtornos a estes indivíduos.

* Utilizar de recursos não verbais de comunicação durante o atendimento, quando o paciente já se apresentar na fase avançada da doença.

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Este Artigo é um resumo da Monografia de Especialização apresentada em Setembro de 2008 na Associação Brasileira de Odontologia(SP) onde obteve a nota máxima.

Autores:

Carolina Moreira Buarque*

Fernando Luiz Brunetti Montenegro**

* Especialista em Odontogeriatria pela Associação Brasileira de Odontologia – SP,Cirurgiã Dentista na Prefeitura Municipal de Olho D´Água das Flores e na de Japaratinga, AL.

** Mestre e Doutor pela FOUSP-SP, Pesquisador-Mentor do Portal do Envelhecimento – PUC-SP,Responsável pela Saúde Bucal no CEDPES e CVOL.