Aspectos importantes na prótese total para 3ª idade

" Como publicado no Capítulo 18 do livro: Prótese Total Contemporânea em Reabilitação Oral, Cunha,VPP;Marchini,L. São Paulo, Editora Santos, 2007, p.177-194 "

"Ter dentes , à despeito da saúde , significa resgatar o passaporte para a cidadania "

Ruy Fonseca Brunetti

INTRODUÇÃO

Graças a políticas de melhor saneamento básico, vacinação, antibióticos (ainda mais com os genéricos) ,com medidas preventivas de saúde geral divulgadas para a população e com maior cobertura da saúde pública, tem se observado um aumento significativo da expectativa de vida das pessoas, quer vivam em países desenvolvidos ou em desenvolvimento.

Na Odontologia , por conta do sucesso das medidas preventivas estabelecidas nos países escandinavos em meados do século 20 e depois difundidas por todo o Mundo, inclusive com a constatação do importantíssimo papel do flúor somado às técnicas de escovação /fio dental e controle dietético, que ajudam a dominar a doenças bucais de maior incidência: a cárie e as gengivites/periodontites, fazendo com que as pessoas cheguem em idades mais avançadas com mais saúde geral e maior número de elementos dentários presentes e desta forma ,neste início de século, podemos considerar convictamente que: vive-se mais anos, com melhor saúde geral e bucal (do que nos últimos 500 anos) e ,com certeza ,mesmo no Brasil que conhecemos, chega-se à terceira idade com mais dentes remanescentes, fugindo-se assim do edentulismo e suas conseqüências psicológicas, nutricionais, sociais, empregatícias, mastigatórias e semiológicas (quando próteses mal adaptadas permanecem por muitos anos) e até na diminuição da expectativa de vida dos idosos e de sua QUALIDADE DE VIDA .

É evidente que todas estas boas missivas não são aplicáveis a todas as cidades, bairros e zonas rurais brasileiras, já que opondo-se às condições precárias de vida no agreste nordestino, vale do Jequetinhonha e nos bairros periféricos das grandes metrópoles, temos Veranópolis e Feliz (RS) e muito bairros/cidades de excelente infra-estrutura de Saúde do Brasil ,um país ,que por suas dimensões continentais ,têm estas diferenças sociais tentando serem constantemente mitigadas por nossas autoridades, quando se mostram imbuídas de real preocupação com as desigualdades, mas mesmo assim, não parece ser irreal ponderar que as pessoas vivem mais anos (de 51,4 anos em 1960 para 71,3 em 2000 ) e com mais dentes/saúde bucal (redução de cárie de 48 % em escolares de São Paulo em 20 anos e nos EUA, de 7,4 dentes naturais mantidos(1960) aos 65 anos, para aproximadamente 20 em 2000 .

Convém salientar que ter 20 dentes remanescentes (em média) nos idosos é garantia de melhor saúde geral e maior sobrevida, como observável nos fundamentais estudos de SHIMAZAKI e colab.(2001) no Japão e de SHEIHAM e colab.(2001) na Inglaterra, que envolveram entrevistas, exames clínicos , análise de amostras sangüíneas e de qualidade nutricional de número significativo de idosos, inserindo a Odontologia no contexto da Gerontologia de forma inquestionável.

Por tudo aqui exposto vê-se que ter dentes , em boa quantidade e que propiciem uma mastigação eficiente, garante maior sobrevivência com menor morbidade e é exatamente aqui que entra a importância de termos boas próteses totais agindo, especialmente na terceira idade(ETTINGER ,1997), para que auxiliem na reintegração social ( o chamado resgate da cidadania) necessária para uma velhice saudável, dando uma abrangência social muito maior à Odontologia (e a seus inúmeros clínicos gerais ) ,uma integração com a Medicina e outros membros da equipe interdisciplinar dos idosos hospitalizados ou internados e mudando o estereótipo elitista que a sociedade faz da Odontologia e mostrando às autoridades a necessidade de incluir nossa profissão no contexto do Programa de Saúde da Família e para as Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais, criando um campo de trabalho promissor para milhares de colegas desesperançosos dos rumos atuais da Odontologia brasileira.

São com estas idéias em mente, especialmente quando vemos a alegria de um idoso em voltar a mastigar adequadamente (e do bem que ele nem mensura para sua saúde geral) e de outros poderem conseguir um emprego

(necessário na realidade de nossos idosos frente a um desemprego crescente dos mais jovens por conta da globalização/reengenharia das nossas Empresas) em uma sociedade tão competitiva e implacável, é que o convite para escrever este capítulo muito nos dignifica,pois advém de profissionais abnegados que há mais de 20 anos labutam incansavelmente na recuperação estética e funcional de nossos concidadãos brasileiros.

MUDANÇAS QUE LEVAM AO EDENTULISMO

É muito comum na clínica geriátrica encontrarmos pacientes que usam suas próteses totais (ou pela abreviatura PT,daqui por diante ) por muitos anos, sem terem jamais retornado à um consultório dentário para controles. Como um desdobramento desta atitude desenformada, acabam por, inicialmente, deixar de usar a prótese inferior - especialmente porque segundo MONTENEGRO(1989), é a arcada que sofre maior reabsorção óssea com o passar dos anos.

Mesmo antes de abandonar a PT inferior, por força desta desadaptação da base, os contatos oclusais haviam sido alterados e com as sobrecargas ocorridas, tanto lesões em tecido mole, como movimentos de báscula na mastigação, causaram fraturas de bordos ou mesmo de toda a prótese. Normalmente, julgando-se um técnico, conserta suas próteses( ou as deixa quebradas), sem que as causas de tais fatos tenham sido investigadas por um profissional habilitado a fazê-lo que é o cirurgião-dentista(CD).

Como o conserto foi inadequado - ou não foi realizado- a perda de equilíbrio/confiança mastigatória é presente e culmina com o abandono da PT inferior. As conseqüências mais evidentes: perda da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO), sulcamento da face, possíveis problemas na Articulação Temporomandibular (ATM), perda gritante da eficiência mastigatória (que obrigará a mudar a consistência dos alimentos e seu valor protéico) e

embotamento social ,um ponto muito importante para este indivíduo ,pois preferindo ficar em casa ao se expôr ao convívio social, se torna uma presa fácil para os processos depresssivos ,que podem ser multifatoriais ,mas, com certeza, não ter dentes ou estes estarem em más condições estéticas e funcionais,são mais um dos gatilhos para estas patologias ,de grande incidência entre os idosos.

Para muitos autores, e em particular para BRUNETTI;MONTENEGRO(2002) , este embotamento social, é o início de um processo que irá leva-lo à uma morte antecipada. Explicando melhor: no pensamento mecanicista que –infelizmente - ainda rege nossa profissão, uma vez feitas as PTs, nossa missão está terminada. Não há uma preocupação em seguir o caso (até para ver como seu trabalho tem funcionado - até vista como uma curiosidade profissional e correção de falhas ocorridas),falar da necessidade imperiosa de reembasamentos parciais e totais e quando o paciente telefona, os incômodos citados são classificados como o "o sr. tem que se adaptar", "é assim mesmo" reforçando a crendice popular que "a prótese deve formar um calo", mesmo que o CD não tenha dito com estas mesmas palavras. Nosso crescimento como classe perante a comunidade deve ter este grau de especificidade técnica e não só o de comprar equipamentos "up-to-date" que obrigarão a aumentar preços e elitizar ainda mais sua clientela, já muito escassa atualmente.

Entregar instruções impressas( e com letras grandes,face à deficiência visual dos idosos) ao instalar os trabalhos, para que o paciente tenha como reler estas importantes falas do CD no ato de entrega das próteses,é um ato que dignifica nossa atividade profissional e serve como um guia constante aos pacientes de terceira idade..

A figura clínica deste "calo" é geralmente uma lesão de mucosa, que além de muito dolorida inicialmente (e até cancerizável, se unida a fatores desencadeadores), além de obrigar o paciente a mudar sua dieta, com o passar do tempo o levará a deixar de usar a PT inferior.

Como o paciente não procurou mais o CD , o processo ocorre sem que nada saibamos e a reabsorção óssea vai crescendo dia-a-dia, até que não será possível mais realizar novas PTs, pois não restou área basal de suporte.

Poder-se-ia partir para uma dentadura implantosuportada, mas como pensar nesta hipótese com a achatada classe dos aposentados brasileiros (74,7 % recebe de 1 a 3 salários mínimos por mês)? Falar de implantes na classe média-alta e alta/milionária do Brasil é viável, mas em que porcentagem estão no total da população? Pensando neste enorme contingente de pessoas é que devemos manter sempre acesa a chama das Próteses Totais convencionais bem realizadas,como é a tônica deste excelente livro, pois nossa possibilidade de atendimento social é muito maior do que nas reabilitações implantosuportadas.

E porque a morte antecipada? É um grande erro pensarmos que muitos pacientes vivem sem próteses e estão muito "bem" na Terceira Idade. Além da comprovação científica feita por SHIMAZAKI e colab.(2001) e SHEIHAM e colab.(2001),que comprovaram que os idosos com dentes em bom estado de conservação vivem mais anos e em melhores condições de saúde geral , é muito importante ter dentes por questões nutricionais, em particular o preparo do bolo alimentar para o início do processo digestivo. Muitos idosos têm problemas de transito estomacal (já esperado na terceira idade) aumentados pela ingestão de fármacos diversos (com seus efeitos colaterais também na boca), mas também complicados por um bolo alimentar que não está corretamente umectado, fraccionado e macerado, e que chega a um local já comprometido fisicamente por úlceras e sangramentos. Por força do incomodo que sofrerá, acaba por preferir alimentos mais macios, geralmente com muitos carbohidratos, mas de valor alimentar crítico. Não comendo produtos saudáveis e consistentes, emagrece e se ainda usava aquela PT desajustada, acaba por abandoná-la e o círculo vicioso se fecha ,obrigando a mais remédios para curar sua condição anêmica, mas que também têm vários efeitos colaterais no corpo e também na cavidade bucal. Mais doenças = mais remédios = piora na saúde geral e com o passar no tempo, somado a condição psicológica e social depauperada = morte previsível .

Podem parecer pensamentos funestos, mas veja o envolvimento das Próteses Totais (ou de sua ausência) no conjunto do processo. Nosso papel neste contexto é dotar os pacientes de uma condição mastigatória adequada, para uma melhor qualidade de vida especialmente na terceira idade ,onde qualquer fator pode romper o delicado convívio que tem com todo seu organismo ,pois sua reserva funcional para suplantar problemas de saúde é bem menor que em outras faixas etárias..

IMPORTÂNCIA PSICOLÓGICA DAS PRÓTESES TOTAIS

Para MONTENEGRO et al.(1998),realizar próteses totais sempre foi um ato acima da própria técnica de confecção ,pois para nós dentados, fica difícil mensurar o benefício global que ter dentes e poder voltar a mastigar bons alimentos tem para os que se encontram naquela situação ,por isto as próteses totais têm um poder muito maior de interação com as pessoas, que só podemos perceber após termos atendido muitos e muitos pacientes nesta condição de depauperação.

Dois autores, OURIQUE; MONTENEGRO(1998) relatam um caso clínico com senhora de 67 anos, recém reabilitada com próteses totais confeccionadas dentro de todos os princípios técnicos conhecidos, ajustada em inúmeros controles posteriores, mas às quais a paciente não se adaptava de forma satisfatória. Em uma das sessões de controle, percebeu-se que o filho dela não lhe falava há algum tempo (por informação dada à secretária) e isto a deprimia muito , já que ele havia casado pouco tempo atrás ,após ter vivido muitos anos com ela.. Fizemos contato com seu filho, que confirmando seu distanciamento, mostrou-se interessado em colaborar conosco, ainda que duvidando do caminho que estávamos trilhando. Sem que outros ajustes fossem feitos, uma melhora clínica crescente foi ocorrendo, até que se obteve uma integração completa ao trabalho (pouco intervimos protéticamente nesta fase). A paciente estava cada dia mais sorridente e as próteses já não mais incomodavam, e assim permanecem até os controles realizados anualmente até hoje(2007) .

Imagine agora alguém que, depois de ter sido abruptamente aposentado e que não realiza qualquer tarefa regular durante o dia e não tem mais colegas de trabalho para conversar, clientes para visitar, chefes para prestar contas e vai para nosso consultório realizar um par de novas próteses totais. Seu visual geralmente é de uma pessoa "cansada da vida" e com um senso de cooperação mínimo. É neste paciente que vamos intervir? Como esperar que possa - neste estado de espírito - colaborar em um tipo de prótese cuja participação/interação do paciente é acima de qualquer outra, pois não existem suportes reais como os dados pelos elementos dentários ou implantes? (MONTENEGRO et al.,1998)

Quadro 1 – Comparações entre saúde física e bucal de usuários de Prótese Total e outros participantes (média de idade : 76 anos)

 

Usuário de Próteses

Total: 106 pessoas

Outros participantes

Total: 144 pessoas

Sim – número (%)

Não – número (%)

Sim – número (%)

Não – número (%)

      SAÚDE FÍSICA

Perda habilidade física

68 (64)

38 (35)

81 (56)

63 (43)

Perda habilidade sensorial

11 (10)

95 (89)

14 (9)

130 (90)

Doenças presentes

32 (30)

74 (69)

35 (24)

109 (75)

Medicações ingeridas

90 (84)

16 (15)

115 (79)

29 (20)

     SAÚDE BUCAL

Boca seca

25 (23)

81 (76)

17 (11)

127 (88)

Língua dolorida

4 (3)

102 (96)

4 (2)

140 (97)

Úlceras doloridas

22 (20)

84 (79)

8 (5)

136 (94)

Dor ao comer

74 (69)

32 (30)

67 (46)

77 (53)

Problemas de fala

15 (14)

91 (85)

11 (7)

133 (92)

Próteses desadaptadas / Dentes com mobilidade

48 (45)

58 (54)

13 (9)

131 (90)

* Conforme McNaugher, Benington, Freeman, Gerontology, v.18, n.1, July 2001

E o que dizer daquela pessoa que por não ter dentes (ou não estarem em bom estado) não consegue a posição de trabalho que precisa para dar alimentação à sua família, por força de aposentadoria escorchante? Receber PTs pode ser um verdadeiro passaporte para sua cidadania, já que trabalhando alimentará sua família e será restaurada sua posição dentro do tecido social em que vive.

E aquela Sra. idosa que olha no espelho e vê seu rosto sulcado (também por perda de DVO) e pensa que poderia remoçar um pouco para ir ao "baile da saudade" ,onde terá bons momentos de diversão : será que a Odontologia não poderia ajudá-la a enfrentar melhore estes anos "dourados" (SGARIONI(1999) ?

Também a morte do cônjuge- um companheiro de 40-50 anos ou mais - segundo TURVEY e colab. (1999) - deprime sempre o quê permanece vivo e neste momento o papel da família é fundamental, pois muitos dos amigos também já se foram. Será nos preocupamos com isto em nosso consultório ou em nossa própria família? Não seria o quê permitiu a espantosa melhora daquela Sra. de 67 anos do primeiro caso: um suporte efetivo à parte psicológica do paciente, como SEGER (1992) já salientava com seu pioneiro livro de Psicologia aplicada na Odontologia?

Próteses totais bem adaptadas têm o poder de resgatar a auto estima dos pacientes e isto pode nos ajudar muito no trabalho clínico. WOLF (1998), já afirmava que ela é geralmente diminuída quando da aposentadoria, na busca de empregos, ao olhar no espelho de forma muito crítica, em caso de luto, ao olhar-se e não ter os dentes, ao deixar de comer o quê gosta porque não pode mais mastigar bem, ao ir à uma loja/banco e pedir um simples financiamento/ empréstimo e tomar ciência de que tem que dar muito mais garantias do que uma pessoa de meia-idade (NUNES, 2001), ao ter trabalhado uma vida toda e ver que o quê ganha aposentado mal garante suas contas essenciais, ao ver que lutou por seus filhos uma vida toda e agora que precisa deles ,eles estão batalhando pela vida com vigor e muitos não podem dar um suporte financeiro neste momento por também estarem desempregados ou ganhando pouco neste momento da economia brasileira.

Como se vê , muito mais do que "só "ser um bom dentista, na terceira idade nossa faceta de psicólogo e de ouvidor precisa estar sempre ativa, pois o ser humano deve ser a razão de nosso atendimento e não só a

eficiência técnica esperada.

GALTIESI(2001) propõe sermos dentistas com uma visão antroposófica da profissão, que busca o homem dentro daquela cavidade bucal e não apenas tratar de um conjunto de tecidos moles e duros. Encontrar o dono daquela boca - que muitas vezes leva a encontrar-nos - é um modo bem mais eficiente de fazermos nossas próteses totais serem mais bem aceitas pelos pacientes.

Tudo isto demanda tempo para atender um idoso- muito além do clínico propriamente dito- pois assim estaremos indo ao encontro do ser humano e de uma satisfação pessoal e profissional inigualáveis. Estes momentos de troca de experiências são, segundo BRUNETTI; MONTENEGRO(2002), os mais relevantes em qualquer tratamento odontogeriátrico, daí a dificuldade de podermos atende-los nos preceitos de eficiência dos convênios

odontológicos, pois com idosos produtividade não é tudo, mas as tabelas jamais contemplam bons momentos de diálogo, imprescindíveis nestes atendimentos e também de muitos pacientes de meia idade.

A comunicação entre o paciente idoso e o profissional é o requisito, então, mais importante no tratamento odontogeriátrico consciente, e muito mais que especialistas na área, o que se precisa é de um profissional voltado às pessoas, já que os procedimentos clínicos são praticamente os mesmos da odontologia de outras idades( HOLM-PEDERSEN; LOE (1996).

É evidente que casos mais complexos psicologicamente devem ser acompanhados por profissional competente e específico e atualmente se comenta sobre a eficiência da psicoterapia breve para auxiliar nosso trabalho, conforme informa LEVY(1998).Também alterações psicológicas graves fazem prever dificuldades sérias no processo de adaptação às PTs, daí referenciar à psquiatra/psicólogo/terapeuta previamente ao tratamento é mister.

Quadro 2 – Comparações entre condição psicológica e social de usuários de Prótese Total e outros participantes (média de idade: 76 anos )

 

Usuário de Próteses

Total: 106 pessoas

Outros participantes

Total: 144 pessoas

Sim – número (%)

Não – número (%)

Sim – número (%)

Não – número (%)

COND. PSICOLÓGICA

Sente-se deprimido

63 (59)

43 (40)

57 (39)

87 (60)

Sente-se ansioso

43 (40)

63 (59)

24 (16)

120 (83)

Cap. Funcional comprometida

47 (44)

59 (55)

41 (28)

103 (71)

Maior esforço para realizar tarefas rotineiras

49 (46)

57 (53)

44 (30)

100 (69)

CONDIÇÃO BUCAL

Poucos contatos sociais

12 (11)

94 (88)

44 (30)

100 (69)

Aparência

11 (10)

95 (89)

44 (30)

100 (69)

 

DOENÇAS SISTÊMICAS E AS PRÓTESES TOTAIS

Como cerca de 10 % dos idosos tem diabetes e esta causa - quando não compensada adequadamente- aumento no volume hídrico dos tecidos moles que dão suporte às PTs , sugere-se um exame de glicemia atual do paciente, antes dos procedimentos clínicos. Reforçar e incentivar a importância de controle do nível pelo paciente, ajuda nosso trabalho e na adaptação às novas Próteses Totais. Não esquecer que com uma eficiência mastigatória menor , ele poderia ingerir alimentos inadequados ao seu controle glicêmico, daí prejudicando o desempenho de nossas próteses, além dos riscos implicados para a sua saúde geral. Manter contato com o médico do paciente é imprescindível. Moldar o paciente com tais alterações teciduais (da fase descompensada), pode produzir uma prótese mal adaptada quando estiver estável no controle da diabetes. Pacientes permanentemente instáveis, devem ser vistos com reservas para a confecção de novas próteses, devendo reembasadores macios serem usados até que se possa partir para a confecção de um prótese definitiva. Maior propensão à candidíase e xerostomia induzida por fármacos podem estar presentes e devem ser levadas em consideração pelos profissionais envolvidos(BRUNETTI;MONTENEGRO,2002)

Pacientes que sofreram Acidente vásculo-cerebral (AVC) deverão ter uma nova fase de adaptação às suas próteses totais, pela paralisia da musculatura na hemi-face atingida, nos obrigando a novo ensino de como mastigar com estas próteses. Também esta paralisia pode atingir as glândulas salivares, diminuindo o fluxo salivar e comprometendo a retenção das PTs. Medidas paliativas devem ser tomadas(inclusive com o uso de substitutivos artificiais de saliva) , pois o quadro pode reverter com o passar dos meses. Nas próteses inferiores, uma língua com movimentação alterada pode comprometer -inicialmente- sua colocação , indicando seu uso só para a alimentação. O descontrole muscular pode gerar contatos oclusais inadequados e formação de lesões na fibromucosa,que devem ser prontamente tratadas.. Também novas instruções sobre higiene bucal e das próteses devem ser fornecidas,aos familiares e cuidadores , inclusive com apresentação de dispositivos de limpeza com empunhadura maior,assim que o paciente mostrar o interesse de fazer a higienização por si mesmo..

Problemas cardíacos diversos podem interferir se tivermos de regularizar tecidos moles/duros antes de realizar novas próteses. Ter acompanhamento médico próximo, usar anestésicos sem vaso constritor, e em pouca quantidade, são medidas salutares. Ponderar os riscos de endocardite bacteriana ,para a realização de tais procedimentos junto com o cardiologista é muito importante . Não esquecer que uma pressão arterial oscilante pode ter ligação com descontrole da diabetes e esta com problemas periodontais (se ainda existirem dentes remanescentes) ou com inflamações /infecções nos tecidos de suporte(ou mesmo raízes residuais problemáticas) nas áreas desdentadas ou de mucosa interna da boca .Muito mais do que somente uma carta do cardiologista solicitando o uso de anestésicos sem vaso-constrictor ,um planejamento conjunto dos atos clínicos a serem realizados deve ser a rotina no atendimento dos pacientes idosos cardiopatas.

Pacientes que sofreram terapias para câncer geralmente apresentarão xerostomia em nível maior ou menor, além de problemas de falta de altura/retenção do rebordo se a região envolvida era circunvizinha às estruturas de suporte das PTs ou selas de Prótese Parcial Removível( ou PPR ,daqui por diante) . Uma maior facilidade para candidíase e/ou mucosite pode ocorrer e deve-se estar em íntimo contato com a equipe médica que o atendeu, especialmente com o CD responsável por Medicina Bucal, que lhe informará o protocolo de cuidados que o paciente deveria estar seguindo. O ajuste oclusal deve ser o mais adequado possível, para não criar lesões na fibromucosa, que podem ser de difícil cicatrização posterior; o mesmo raciocínio se aplica para a extensão dos bordos das próteses. Muito importante é realizar próteses com as melhores condições estéticas e funcionais ,para dar ao paciente que sofreu radio/quimioterapias um complemento positivo à sua situação psicológica ,sempre muito fragilizada nestas doenças, para que possa rapidamente reintegrar-se ao convívio social. O uso de saliva artificial e pós adesivos serão complementos de grande valia, depois que tiver seu peso corpóreo estabilizado .Na fase intermediária(trans e pós-terapias), o reembasamento das próteses antigas com produtos resilientes dá um conforto clínico para poder ingerir alimentos com bons nutrientes, vitais para sua integral recuperação física .Maiores detalhes dos protocolos clínicos para estes pacientes podem ser analisados no Capítulo 8 do livro –texto de Brunetti;Montenegro ,sobre Odontogeriatria ,publicado em 2002.(páginas 115 à 130)

A correlação entre osteoporose e as arcadas dentárias não está completamente elucidada, mas devem ser reforçados os controles com os médicos da paciente, para manter esta hipótese afastada. Evitar que restos de alimentos permaneçam sob as bases, bem como contatos prematuros serem equalizados , além de próteses bem adaptadas , para diminuir a possiblidade de reabsorção óssea dos rebordos por motivos estritamente odontológicos que poderiam se somar ou potencializar os sistêmicos advindos da osteoporose, que é mais freqüente nas mulheres, especialmente após a menopausa ,especialmente quando a paciente não obteve uma estabilidade hormonal adequada. No caso das pacientes dentadas, parcialmente dentadas ou edentadas, onde existe boa quantidade de osso cortical presente, um grau bem elevado do controle de placa bacteriana deve ser conseguido ,sem contar, como já citado anteriormente ,de um bom ajuste oclusal ,de remoção de focos infecciosos presentes e selas bem conformadas por toda a área basal de suporte.

A Doença de Alzheimer e o Mal de Parkinson podem apresentar diversos graus de envolvimento, mas podem causar um descontrole motor com evidentes implicações em manter as próteses estáveis na cavidade bucal. A instabilidade gera problemas oclusais e lesões na fibromucosa. Também envolvem a capacidade cognitiva para usar as próteses (Alzheimer) e a manual para limpeza das mesmas e dos rebordos(Parkinson). O treinamento do pessoal auxiliar e da família se faz fundamental. Ajustes pequenos e constantes podem ser realizados ,sendo o papel de observação do profissional o mais importante para indicar quais procedimentos clínicos realizar ,para que os pacientes possam se acostumar com eles gradualmente .Deve-se preferir fazer consertos sequenciais nas próteses antigas até que ao chegarem próximas do que desejamos com as novas, e só aí possamos efetuar uma troca mais confiante do sucesso a ser conseguido, afirmam HOLM-PERDERSEN;LOE (1996) e ETTINGER(1997).

Diversos estágios clínicos de neuroses, psicoses e demências podem contra-indicar a confecção e uso de novas próteses totais em idosos. Optar por fazer acertos nas atuais pode ser uma medida clínica aconselhável para diversas situações de instabilidade mental permanente evitando o descarte quase imediato das novas pelos pacientes nestas condições clínicas. Casos mais avançados podem obrigar à remoção das próteses, mas os nutricionistas de suporte devem se fazer presentes com dietas que compensem os alimentos que deixará de ingerir nesta fase.

A artrite per si não contra-indica próteses totais nos idosos, mas seus medicamentos constantes podem diminuir o fluxo salivar e facilitar lesões sob as bases. Diálogo constante com médicos é necessário. Pode comprometer a limpeza das próteses e rebordos, devendo o pessoal auxiliar e familiar serem treinados como obter um bom controle de placa bacteriana . A osteoartrose na ATM, apesar de pouco freqüente, pode ocorrer na terceira idade, dificultando a abertura da boca. Optar por acerto nas próteses antigas ou moldagem usando a própria prótese atual podem ser opções viáveis. Existem diversos dispositivos para auxiliar na limpeza das próteses e dos rebordos e que podem ser bem entendidos ao ler o capítulo 18 do livro de BRUNETTI ;MONTENEGRO,2002 (páginas 333 à 360),tanto para os pacientes como para seus cuidadores.

INFLUÊNCIA CLÍNICA DOS EFEITOS BUCAIS DOS FÁRMACOS

Quando o paciente é mais jovem, normalmente não faz uso ou ingere poucos fármacos, que sempre possuem efeitos colaterais por todo o organismo, mas o mais crítico é que a maioria deles, para os idosos, causam problemas na cavidade bucal (MONTENEGRO; PEREIRA(2002).

Os autores acima estudaram cerca de 440 substâncias farmacológicas, de uso comum na terceira idade e destas puderam observar os seguintes efeitos colaterais com implicações na cavidade bucal: cicatrização retardada ; xerostomia ; estomatites ,ulcerações e aftas ; zumbido na região auricular ; alterações do paladar/olfato ; alteração na garganta , incômodo na deglutição e aumento do reflexo faríngeo ; candidiase , líquen plano e outras lesões nos tecidos moles ; alteração do volume da língua e queimação sub-lingual e por fim movimentos involutários da face e da musculatura peribucal.

Devido à sua importância clínica, cada um destes efeitos será abordado detalhadamente a seguir:

Cicatrização retardada: presente em 57,04% dos fármacos, podem comprometer o preparo de boca para PT, relativo à remoção de elementos dentários , hiperplasias, aprofundamento/ regularização de rebordos, correção cirúrgica de câmaras de vácuo e outros procedimentos que necessitem de intervenções cirúrgicas. Considerar que nos pacientes tratados de câncer, as regiões operadas podem não se cicatrizar ,dando margem à indução da osteoradionecrose,de consequências devastadoras no paciente idoso . Sobre as porcentagens citadas daqui por diante, convém esclarecer que um mesmo fármaco pode ter mais de um efeito na cavidade bucal, por isto este dado é um valor relativo.

Xerostomia: talvez o problema bucal mais significativo para a confecção e uso das próteses totais, já que sem a película de saliva (ou estando esta muito diminuída), é extremamente difícil manter a prótese em posição. Cerca de 43,4 % dos medicamentos estudados podem causar alterações no fluxo salivar. Além de perda de retenção, maior chance de lesões nos tecidos moles podem ocorrer, mesmo com próteses bem adaptadas. Nas PTs que possuem quebras de bordos, perda de polimento ,desajustes de bases e contatos prematuros, estas lesões são ainda mais freqüentes e podem propiciar o aparecimento de estomatites por próteses, com grande incidência entre idosos ( pela maior proliferação bacteriana, já que a ação antibacteriana da saliva diminui muito ou desaparece ,aumentando as populações bacterianas próprias da boca que podem ser inaladas pelo pulmão ou serem vistas em cortes de vasos sanguíneos do coração ,de consequências imprevisiveis na morbidade do idoso) como se vê no Quadro 3 abaixo. O uso de substitutos salivares artificiais, ainda conforme estes autores, deve ser a última opção a ser

escolhida(por seu custo e pouco tempo de eficiência clínica), devendo se dar prioridade, no diálogo com os médicos, pela troca de medicamentos buscando aqueles que levem a níveis menores de xerostomia, que também resseca lábios, nariz e garganta, dificultando a formatação e umectação do bolo alimentar, gerando, como já citado antes, problemas estomacais no paciente de terceira idade.

Estomatites, ulcerações e aftas: 87 substâncias farmacológicas (19,77 %) podem levar à formação destas lesões, que somadas à xerostomia, estados anêmicos e deficiências nutricionais, podem tornar muito difícil a adaptação imediata a novas próteses, daí passarmos pelos reembasamentos e consertos antes de confeccionar novos trabalhos. Durante o prazo gasto para estes acertos, junto com os médicos deve-se buscar um meio de melhorar a resposta orgânica e mudar os fármacos indutores destes problemas clínicos.

QUADRO 3 - Prevalência de estomatites por prótese entre idosos *

Trabalho

País

Número de pac. Examinados

Porcentagem de envolvidos

Swallow; Adams, 1967

Inglaterra

171

40

Maarkén; Hedegard

Suécia

168

54

Budtz-Jorgensen. 1972

Dinamarca

303

67

Mäkilä, 1974

Finlândia

106

63

Budtz-Jorgensen. 1975

Dinamarca

463

65

Axéll, 1976

Suécia

2277

36

Mikkonen e colab, 1984

Finlândia

3875

50

Pindborg e colab, 1985

Dinamarca

478

42

Vigild, 1987

Dinamarca

413

35

Cumming e colab, 1990

Brasil

65

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* de Budtz-Jorgensen,E, Quintessence Publishing Co..,1999, Holm-Pedersen; Loe (1996)

Zumbido na região auricular: Pode ocorrer com 14,32% das medicações e é um ponto que pode confundir o clínico geral, pois também problemas de ATM podem induzir esta sintomatologia, obrigando a incluir a análise dos fármacos ingeridos no diagnóstico diferencial e alertando o(s) médico(s) que o(s) prescreveu(veram).

Alterações no paladar/olfato: que levam o paciente a colocar mais condimentos - inclusive o sal (pensando nos hipertensos, em problemas renais, de fígado e de formação de trombos), causados não só pela xerostomia como por 13,41% dos fármacos estudados. Um bom trabalho com resina acrílica - menor volume e na acrilização, também auxilia em uma melhor adaptação do paciente aos trabalhos a serem realizados. Um estudo das drogas ingeridas com os médicos pode ser de grande valia clínica e para a qualidade de vida dos pacientes .O uso diário dos limpadores de língua pode ser bastante válido ,pois um menor fluxo salivar equivale a maior acúmulo de restos alimentares nas entrada das papilas gustativas ,limpeza a qual ,inclusive, pode ajudar no controle de diabetes, pois tendo papilas mais liberadas pode sentir melhor o doce dos alimentos, usando menos açucar na alimentação e evitando problemas com sua insulinimia.

Alteração na garganta, incômodo na deglutição e aumento do reflexo faríngeo: estão implicados com menor umectação do bolo alimentar pela saliva, bem como por drogas que causam diretamente estes efeitos colaterais (12,5%).Se não tratados acabam por levar à mudança da dieta do paciente com evidentes implicações sistêmicas. O aumento(em área) da possibilidade do reflexo faríngeo pode dificultar bastante nossas atividades de moldagem e muitas vezes é confundido com um paciente que restringe nossa atividade profissional por supostos problemas psicológicos. Diálogo com médicos envolvidos pode ajudar a buscar soluções para estes problemas ou, ao menos, atenuar suas implicações clínicas.

Candidíase, líquen plano e outras lesões em tecidos moles: normalmente oriundas de queda de resistência e/ou proliferação bacteriana e /ou xerostomia e cerca de 9,32% das drogas normalmente ingeridas podem induzir suas ocorrências , daí a importância dos conhecimentos semiológicos diferenciais dos profissionais. Também participam no círculo vicioso de uma mudança alimentar, menor poder nutricional da nova dieta e conseqüente queda da resistência orgânica do indivíduo . A mucosite geralmente acompanha procedimentos de oncologia e deve-se ver com a equipe médica qual o protocolo indicado naquela ocasião e se está sendo seguido pelo paciente atualmente. Até o desaparecimento das lesões/problemas, não devemos intervir com procedimentos clínicos, salvo consertos em áreas que estejam irritando os tecidos moles.

Alteração volume língua/ queimação sublingual: com o passar dos anos, há um aumento do volume da língua ,que se torna significativo na terceira idade e ainda 9,09% das drogas (40 substâncias) podem induzi-lo, bem como à queimação sublingual, muitas vezes creditada à sobrextensão dos bordos, excesso de monômero residual ou mesmo envolvimento psicológico da paciente. Uma análise dos fármacos ingeridos pode ser de grande aplicação clínica, já que um volume excessivo da língua pode dificultar moldagens e mesmo a adaptação às próteses totais inferiores.

Movimentos involuntários da face/ musculatura peribucal: Muitas vezes classificados como "tiques nervosos", de cunho psiquiátrico, cerca de 27 drogas (6,14%), podem causa-los e podem ,nos casos mais acentuados, prejudicar nosso trabalho clínico e a estabilidade das próteses em função. Muito mais que só encamparmos como uma característica da pessoa, devemos procurar buscar nos fármacos ingeridos ,possíveis causas das características apresentadas.

OBS: para conhecimento das substâncias que podem causar tais efeitos colaterais, sugerimos a leitura do Capítulo 9(pg 131-150 ) e do Anexo C( pg 443-464 ) do livro de Odontogeriatria: Noções de interesse clínico de Brunetti; Montenegro, 2002 .

CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS SOBRE PRÓTESE TOTAL NA TERCEIRA IDADE

1. DIÁLOGO COM O PACIENTE/FAMILIARES/CUIDADORES

O entrosamento com todos os envolvidos no tratamento do idoso é fundamental para o sucesso do caso, como já falado anteriormente. Deixe-os falar e anote tudo que for comentado pois dados valiosos serão obtidos, especialmente com relação às crenças odontológicas do paciente, dos familiares, suas condições gerais de saúde, nomes/telefones dos médicos/equipe multidisciplinar, fármacos ingeridos (além dos constantes da ficha de identificação).Uma conversa descontraída, mas com objetivos profissionais claros. O mesmo vale para pacientes em atendimento domiciliar ou em casa de repouso/hospitais (Holm-Pedersen ;Loe(1996)).

2. DIÁLOGO COM MÉDICOS/ EQUIPE DE SAÚDE DO PACIENTE

Como tudo mostrado até aqui, é um ponto nevrálgico do atendimento consciente na terceira idade, especialmente no conhecimento maior do paciente e no diálogo franco sobre fármacos e seus efeitos colaterais na cavidade bucal - normalmente desconsiderados pelos médicos/outros profissionais de saúde no ato de prescrição de medicamentos - e o início de uma parceria com benefícios para todos: médicos, paciente e cirurgiões-dentistas.

3. HORÁRIO DE ATENDIMENTO/ DURAÇÃO CONSULTAS/ PLANEJAMENTO DE TRABALHO/

POSIÇÃO DE TRABALHO

As doenças cardíacas são as líderes mundiais em óbitos e para elas se recomenda o atendimento pela manhã, o que coaduna com a maior disposição física dos idosos. As consultas devem ser, idealmente, por volta de 30-40 minutos, com a liberdade de ir à toilette se ultrapassar este tempo. Não se deve invadir os horários de refeição dos diabéticos pelo perigo de induzir a uma hipoglicemia. Para lograr tais objetivos, um planejamento prévio do trabalho a ser realizado deve ser feito, visando agilizar o atendimento clínico para não cansar os pacientes, já normalmente "impacientes" nesta faixa etária e cumprir a "meta" de 30/40 minutos de trabalho . A posição ergonômica de trabalho, que é ideal para nós, não é satisfatória para os idosos.

.A posição ergonômica de trabalho, que é ideal para nós, não é usual para os mais idosos bem como - associada aos diversos fármacos ingeridos- podem causar uma hipotensão postural ,que se caracteriza por um mal estar súbito ao voltarmos o encosto da cadeira para a posição vertical(esta sensação também está associada com labirintites) .

Igualmente se sabe que procedimentos clínicos como moldagens com alginatos/materiais de grande fluidez , verificação dos planos de orientação do rolete superior (em relação ao solo) e obtenção de registros maxilo-mandibulares adequados,verificação de assimetriais faciais,paralelismo de linhas medianas (dentre outros) necessitam do espaldar das cadeiras estar entre 45 e 60 graus de inclinação,independente da idade do paciente.Este desconforto para a coluna do CD , pode ser compensado se não marcarmos 2 idosos em seguida , havendo um tempo para sua recuperação física2

4. ANÁLISE CRÍTICA DOS DEFEITOS DAS PRÓTESES ATUAIS

Bordos quebrados ou irregulares , sub ou sobre estendidos, dentes desgastados, câmara de vácuo presente , curva de Spee invertida, trincas/consertos existentes, grau de adaptação ao rebordo, dentes que travam movimentos da mandíbula, relacionamento com arco antagônico, perda de eficiência mastigatória, polimento inadequado, estética alterada, problemas articulares, diminuição na DVO, etc. são alguns dos pontos que devem ser anotados e discutidos com o paciente, antes de iniciarmos nossas atividades.

Como muitos dos atendimentos dos idosos pode ser realizado com eles estando numa cama em sua casa ou casas de repouso,muitas vezes teremos de lançar mão de opções conservadoras de tratamentos que envolvem o conserto parcial/total e seqüencial(ver próximo tópico) dos defeitos supra-citados, porque também ele não pode ficar sem sua prótese, por questões funcionais, estéticas e psicológicas.

Nestas condições, o uso de reembasadores macios ajuda a condicionar os tecidos moles irritados por estes defeitos, enquanto que com resina auto-polimerizável buscamos consertar os bordos, fraturas e outros defeitos menores de sua prótese atual.

Obtendo uma melhora dos tecidos afetados, podemos lançar mão de reembasadores duros, que têm maior durabilidade na boca, com menor retenção de restos alimentares(pelo melhor polimento obtido) e por conseqüência,levam a menor possibilidade de mau hálito e de irritação aos tecidos moles.

Produtos como os da Tokoyama(Japão-distribuído pela J. Morita do Brasil(SP) e os da Bosworth(USA- distribuído pela Dentalnews Ltda(PR) são excelentes para este fim.

Uma nova prótese assim corrigida, pode servir, muitas vezes, como uma moldeira para obtermos moldes do rebordo do paciente, que nos permitirão construir novas próteses e bem toleradas pelos pacientes nestas condições.

5. CONSERTO GRADUAL DOS DEFEITOS APRESENTADOS

Diversos autores específicos à odontogeriatria (DRUMMOND et al (1995),BUDTZ-JORGENSEN(1999), BRUNETTI;MONTENEGRO(2002)) alertam para agirmos com cautela nas PTs com idosos. Quanto mais idade ele tem, mais se apegou à prótese atual e por isto mudanças bruscas para o padrão necessário, devem ser lentamente assimiladas pelo paciente. Isto acontece mesmo com pacientes com doenças neuro-degenerativas que " sentem a ausência" da prótese relatando um incomodo aumentado e que muitas vezes não consegue ser percebido pelo pessoal de apoio nas casas de repouso ou seus cuidadores como tendo sido causado pela prótese removida da boca.

A recomendação destes autores é ir semanal ou quinzenalmente incrementando as áreas envolvidas, até que no caso dos bordos ou dimensão vertical(por exemplo, apenas) se obtenha a altura/extensão desejadas. Assim o paciente vai se acomodando gradualmente às mudanças, o que tornará nosso trabalho de construção/adaptação às novas próteses mais facilitado .

Quanto mais precisos forem estes ajustes, poderemos também usar a prótese antiga como uma base de trabalho , vazando o gesso diretamente sobre a resina(com o isolamento das retenções e dos dentes artificiais)-e assim poupando ainda mais(clinicamente) nosso paciente. Este ajuste gradual dos defeitos também ajuda no conhecimento e posterior domínio psicológico do paciente e para que possamos cumprir suas aspirações (possíveis tecnicamente) e dirimir dúvidas com relação ao tratamento.

Nestes consertos são usados reembasadores macios ou duros, à base de polivinilsiloxano ou de metilmetacrilato, de acordo com a análise do profissional(alguns citados ao final do item anterior). Os condicionadores de tecido poderão ser usados nos casos em que se procura corrigir irregularidades/irritações teciduais previamente à construção de novas próteses mas estes produtos facilitam,por sua porosidade, o acúmulo de placa bacteriana, por isto os cuidados sobre higiene oral devem ser reforçados e seu uso reduzido ao mínimo possível para se conseguir os objetivos clínicos esperados.(EDUARDO;MACHADO,2000)

6. BUSCAR TÉCNICAS MAIS EFICIENTES

Faz-se necessário buscar técnicas mais eficientes para a confecção de próteses totais como as atualmente mostradas nos cursos gratuitos de "Passaporte para a Cidadania ", normalmente realizados em distritais/regionais da APCD, sob a tutela técnica do Grupo de Reciclagem em Prótese Dentária. Tais cursos procuram mostrar uma confecção mais rápida de próteses totais, junto à técnicos de laboratório motivados e a vontade social de servir e reintegrar seu semelhante à sociedade.

Por mais que se pense que tudo está "parado" em PT( e este livro é o exemplo vivo disto- veja como mudou da primeira para esta segunda edição ), freqüente Cursos, que sempre algo novo pode lhe ajudar para conseguir atender seu paciente idoso mais rapidamente,no consultório ou em atendimento domiciliar , sem perda da precisão necessária que este tipo de prótese exige .Além disto, a Prótese Total ainda tem muito mercado num país com 65% de desdentados totais e com 70% dos idosos recebendo de 1 a 3 salários mínimos por mês...

7. MOLDAGENS

Como explicado no item 5 , próteses antigas devidamente consertadas podem suplantar a fase de moldagem anatômica, poupando clinicamente o paciente idoso. Faz-se a moldeira individual e parte-se para a moldagem funcional(lembre-se da posição do espaldar da cadeira odontológica ) .Face à xerostomia, geralmente presente(MARCHINI et al.,2001), as pastas zincoeugenólicas devem ser substituídas por elastômeros, mas de fluidez média ou regular, para não haver excessivo escorrimento do material, incomodando o paciente.

Movimentos funcionais devem ser realizados como demonstrado antes neste livro e se o paciente não puder realiza-los adequadamente, o profissional deve intervir, especialmente se sofreu um AVC ou tem doenças neuro-degenerativas que impedem sua colaboração..

Técnicas de moldagem por boca fechada, como relatadas por TURANO;TURANO(1998) e WOSTMAN; SCHULZ(1991) podem ser utilizadas, sempre ponderando sobre o tipo de material em função de sua fluidez. Em pacientes acamados, optar por consertar a prótese antiga e a usar como molde ou moldeira(pois se usará menos material de moldagem) pode ser um caminho mais adequado.

8. PROVA ROLETES/ RELAÇÕES MAXILO-MANDIBULARES

Buscando a um menor tempo clínico, pode-se procurar montar os roletes (com a ajuda de um paquímetro) com espessura semelhante à encontrada na prótese antiga consertada, que acabará por criar uma curva póstero-anterior(Spee) para início das provas com o paciente(apenas um acréscimo de 1 à 1,5 mm em altura é feito, para poder auxiliar nos ajustes em boca).

Seguindo da forma habitual, confere-se altura, curvatura e contornos na boca, com destaque para o realce da bossa canina e fundo de saco na região anterior das PTs superiores, para se conseguir o enchimento parcial de sulcos faciais, que vai ajudar,junto com a DVO adequada, a gerar uma sensação de mais juventude no paciente.

Após marcar as 3 linhas básicas para escolha dos dentes artificiais nos roletes, analise se as dimensões conseguidas são compatíveis com os dentes que a paciente deseja ou que coaduna com fotos antigas dadas como mostra do que desejaria como os dentes em suas próteses e os casos divergentes devem ser prontamente esclarecidos. O uso de arco facial permite uma correta posição para montagem em articulador e deve ser mantido, para que o trabalho laboratorial seja bem sucedido.

9. COR DOS DENTES ARTIFICIAIS

Geralmente, com o passar dos anos, os dentes naturais escurecem e na terceira idade isto fica bem patente(BRUNETTI ;MONTENEGRO,2002), mas o paciente idoso sempre deseja , com as novas próteses, resgatar a " brancura" dos dentes que tinha na juventude e isto pode não coadunar com sua cor de pele atual. Um diálogo franco com ele e seus familiares, somado às fotos antigas, pode resolver impasses deste tipo na prática clínica.

No mercado brasileiro atualmente existem diversos dentes artificiais, sejam nacionais ou importados, com suas escalas de cor próprias, que ajudam a suplantar os problemas que surgirem na prática diária e você e seu protético devem estar sempre se atualizando nestes aspectos.

10. MONTAGEM DOS DENTES

Tecnicamente segue os passos citados no Capítulo 11 do livro de Cunha e Marchini(2007) , mas deve-se dar preferência a dentes com cúspides mais baixas(e sulcos menos pronunciados) já que um certo aplainamento na face oclusal ocorre com o tempo, também porque mudam os contornos da cavidade glenóide e côndilo com o passar dos anos(HEARTWELL ;RAHN,1990)... Se ainda foram preservados dentes no arco antagônico, deve-se seguir as características de mesa oclusal destes , individualizando os dentes pré-fabricados para a particularidade de nosso caso..A função em grupo, com contatos bilaterais simultâneos deve ser o critério de relacionamento oclusal ideal para os dentes artificiais, dando a importante estabilidade oclusal das próteses, que permitirá o seu equilíbrio em função e seu uso constante, com conforto e confiança ao mastigar e antevê uma melhor saúde geral, já que poderá ingerir bons nutrientes.

11. PROVAS NA BOCA

Seguem os padrões mostrados no capítulo 12 de Cunha & Marchini,2007 , apenas que a participação dos acompanhantes/familiares é de vital importância, pois poderão influir negativamente(se não tiverem participado antes) depois da prótese estar acrilizada e o idoso pode não concordar com retorno à fases anteriores do trabalho,já que tem " urgência" de ter suas novas próteses.

Cor, forma, disposição, vontade de caracterizações devem ser analisadas neste momento clínico. Procurar levar as próteses em prova já com os bordos na espessura/extensão que terão após o enceramento pré-inclusão, para que o ato clínico tenha maior semelhança com as próteses acrilizadas, tornando mais eficientes as próximas sessões clínicas.

12. ENCERAMENTO, IDENTIFICAÇÃO E ACRILIZAÇÃO

Procure não dar volume ou extensão excessivos no enceramento, para facilitar o ato de entrega das próteses, especialmente se for feita em atendimento domiciliar ou hospitalar/institucional,onde as condições ideais para grandes desgastes e um bom polimento posterior não são as ideais; por isto usar as próteses antigas acertadas seqüencialmente como um espelho de nossa prótese definitiva neste passo é fundamental.

Para pacientes que estão em convívio com muitos idosos(casas de repouso, por exemplo), identificar as próteses com as iniciais do paciente, pode tornar bem mais facilitado o trabalho dos cuidadores/enfermagem, nos toilettes comunitários destes locais.Quando se antevê um futuro asilar para um paciente hoje morando em sua casa, este medida é essencial,mas pode também ser realizada depois da prótese estar acrilçizadas com pigmentos aplicados em depressões feitas nas próteses e depois cobrtas por resina transparente e aí com a região sendo bem polida. Geralmente se coloca as letras no palato ou no bordo lingual das PTs inferiores.

Seguindo idéia muito bem explorada no livro de Cunha;Marchini(2007)e também por SOUZA(2002), nas casos de PTs duplas, acrilizá –las em oclusão, com o uso de mufla HH, pode ser uma boa medida, pois evitaria as constantes alterações oclusais pós-prensagem/acrilização que se observa em Prótese Total e é de grande aplicação clínica(diminuindo o tempo de ajustes clínicos em Odontogeriatria). Imagine como conseguir um bom ajuste oclusal em paciente internado, que teve AVC e não consegue movimentar/orientar corretamente nosso trabalho, por isto todos os recursos que podem nos dar maior confiabilidade laboratorial devem ser empregados.

13. REMONTAGEM

Como exposto no item anterior, a mufla HH, pode nos ajudar muito a minimizar o número e tempo clínico na entrega da prótese. Mas se mesmo assim um bom ajuste oclusal estiver difícil de conseguir, segundo ZWETCHKEMBAUM ;SHAY(1997) e BUDTZ-JORGENSEN,1999, deve-se partir para a remontagem do caso, para que no laboratório possamos conseguir um correto balanceio oclusal em todas as movimentações mandibulares, requisito fundamental para que o Sistema Estomatognático do paciente se integre às novas próteses.

14. PRÓTESES SUBSTITUTAS

Em pacientes com problemas de memória/psiquiátricos/habilidade manual para limpeza (ou de cuidadores/enfermagem que têm grande rotatividade ),muitos autores recomendam a confecção de um par extra de próteses, para que em caso de queda, quebra ou perda(aí a identificação seria importante), possamos prontamente restabelecer a condição mastigatória dos pacientes, já que o prazo(e o incomodo funcional/nutricional) de aí iniciarmos novas próteses, poderia ser crítico no ponto de vista de saúde sistêmica do paciente. A duplicação é feita da maneira tradicional encontrável nos livros-texto de Prótese Total.Sempre é bom lembrar que a técnica de duplicação das bases , torna bastante fácil podermos realizar os dois pares de próteses simultaneamente. Os familiares/cuidadores devem ser instruídos a manterem as próteses substitutas sempre guardadas em recipiente com água(verificado semanalmente) para que a resina acrílica não sofra alterações dimensionais..

Como nós,leitores deste capítulo , dificilmente usamos próteses totais, não conseguiremos jamais mensurar o grau de perdas(psicológica, estética,trabalhista,nutricional,de saúde sistêmica,só para citar algumas) que um paciente tem quando fica sem sua prótese,por isto procure levar a opção de próteses substitutas como um padrão de trabalho, quanto mais comprometido mentalmente estiver um paciente idoso.

15. HIGIENIZAÇÃO DAS PRÓTESES, ARCADAS,LÍNGUA E TECIDOS MOLES

Os autores Cunha & Marchini(2007) dominam como poucos os critérios de higienização das PTs, mesmo em idosos, e por isto valeria a pena ler MARCHINI et al. (2000).Apenas queremos acrescentar o reforço de ensino dos familiares/ cuidadores/ enfermagem(de todos os turnos de trabalho ) sobre a importância da limpeza dos rebordos para a diminuição da reabsorção óssea sob as bases de PTs e selas de prótese parcial removível, conforme salientou MONTENEGRO(1989),com escova macia e pasta/colutório com clorhexidina, e sugador(pacientes internados) ou gaze com clorhexidina (em UTIs/hospitais).

A higiene constante da língua, com algum dos diversos tipos de limpadores existentes no comércio brasileiro (BRUNETTI;MONTENEGRO,2002) é uma medida válida para primeiramente limpar as papilas gustativas recobertas por restos celulares e alimentares, que impedem uma percepção gustativa adequada (e que obrigaria os pacientes a maior quantidade de sal/condimentos /açúcar e suas consequências no controle da hipertensão/problemas gástricos /diabetes) e também visa que colonizações bacterianas características da boca ,em volume anormal, que formam a saburra da língua adentrem ao trato digestivo, daí à corrente sanguínea e podendo chegarem e coração, gerando complicações orgânicas indesejadas, especialmente no paciente idoso debilitado. Lembrar que nesta faixa etária o fluxo salivar geralmente está diminuído, o quê poderia gerar o início de halitose e maior número de cálculos nas próteses.

Segundo BARNES; WALLS(1994), instruções escritas e personalizadas,com letras grandes , abordando tudo o quê foi dito no ato de entrega, é uma medida muito válida para pacientes idosos e seus acompanhantes e cuidadores,que nem sempre puderam estar presentes na sessão de entrega das próteses.Seu telefone nas instruções é fundamental para dirimir qualquer dúvida surgida com o passar dos dias.

Alertar para o perigo de uso de substâncias limpadoras capazes de alterar o polimento dado nas próteses, pois, ao a tornarem mais porosas, geram maior depósito de bactérias, fontes dos problemas gengivais que conhecemos em profundidade e que são bem críticas em pacientes idosos,por seu menor fluxo salivar causado pelos inúmeros fármacos que ingere face à sua saúde geral.

16. CONTROLES POSTERIORES, REEMBASAMENTOS

Estabelecer um programa geral de controles periódicos que abarque todas as possibilidades clínicas, especialmente lidando com a heterogeneidade dos idosos (MONTENEGRO;BRUNETTI,1999),é uma medida praticamente impossível (sugerimos a leitura do Capítulo 18 do livro de BRUNETTI; MONTENEGRO, Odontogeriatria,,2002).Qualquer projeto de controles periódicos deve ser instituído na base de caso-a-caso, onde a checagem de tecidos moles, adaptação, oclusão, higiene da cavidade oral deve fazer parte integral das atividades clínicas. Face à reabsorção óssea ocorrer, mesmo que tomemos todos os cuidados até aqui propostos, reembasamentos parciais ou totais poderão ser necessários, usando inicialmente os reembasadores macios(ou duros) que aplicamos nos consertos graduais das próteses anteriormente propostos(item 5). A posterior acrilização destes acertos vai depender do senso clínico do profissional para cada paciente.

17. IDENTIFICAÇÃO DE PRÓTESES EM CASAS DE REPOUSO/ASILOS

Como em asilos/casas de repouso ,com muitos idosos internados num mesmo ambiente, e grande parte usando Próteses Totais,faz-se mister identificar, de preferência com as iniciais do usuário, as próteses que usam,por meio de uma resina de pigmento diferente do das bases no ato de inclusão em mufla. Esta simples medida favorece,e muito, o trabalho dos cuidadores/enfermagem nestes locais,diminuindo muito o risco de infecção cruzada entre portadores de prótese total .

Considerações finais

Por tudo que tentamos mostrar nesta rápida análise das Próteses Totais na Terceira Idade, pode-se ver que muitos aspectos devem ser levados em consideração ao atendermos os pacientes desta faixa etária.

Também cremos que a leitura dos cuidados que devemos ter para com os idosos, se aplicam ou relembram critérios que devíamos ter para as faixas etárias mais novas, quando -infelizmente- necessitem receber próteses totais.

Mas muito mais que apenas passos técnicos otimizados, deve-se ter em mente o ser humano, muitas vezes bastante fragilizado e carente e que deve ser o foco de todas atenções que possamos dar em nossos consultórios, bem como de nosso pessoal auxiliar,inclusive o técnico em prótese dentária..

É para esta pessoa que devemos envidar todos os nossos esforços em prol de recuperar sua saúde geral plena o mais rápido possível e de propiciar sua reintegração social completa.

Queremos terminar este breve capítulo com um pensamento recorrente do Dr. Ruy Fonseca Brunetti,que ainda em vida revisou a realização deste capítulo:

EM BUSCA DO AMANHÃ,

VIVENDO O PRESENTE

RESPEITANDO O PASSADO......

Referências Bibliográficas:

 BARNES, I.E.;WALLS, A. Gerodontology, London, Wright, 1994, 212 p.

 BRUNETTI, R.F.,MONTENEGRO,F.L.B.;MANETTA, C.E. Interações entre a Medicina e a Odontologia-parte 1, Atual.Geriat. v.3, n.19, p.27-32, Nov.1998

 BRUNETTI, R.F.;MONTENEGRO, F.L.B. Odontogeriatria: noções de interesse clínico, São Paulo, Ed.Artes Médicas, 2002, 481 p.

 BUDTZ-JORGENSEN, E., Prosthodontics for the elderly. Chicago, Quintessence Pub., 1999, 266 p.

 CHRISTENSEN, G.J. O futuro da prótese na prática clínica. J Amer Dental Assoc (Brasil) v.3, n.4, p.189-90, Jul/Ago 2000

 CUNHA,V.P.P.;MARCHINI,L. Prótese total contemporânea na reabilitação oral,São Paulo, Editora Santos,2007,277p.

 DRUMMOND, J.R. et al. Dental care of the elderly. London, Mosby-Wolfe, 1995, 224 p.

 EDUARDO, J.V.P.;MACHADO, M.S.S. Aumento da durabilidade dos condicionadores de tecido. Rev Assoc Paul Cirurg Dent, v.54, n.4, p.289-93, Jul/Ago2000

 ETTINGER, R. Considerações geriátricas em prótese dentária In: OWALL,B. ;KAYSER,C.;CARLSSON, G.E. Prótese dentária:princípios e condutas estratégicas, tradução: Fernando Luiz Brunetti Montenegro, São Paulo, Ed.Artes Médicas, 1997, p.81-95.

 GALTIESI, C.L.A Antroposofia na clínica dentária. Rev Assoc Paul Cirurg Dent. v.36, n.533, p.18, Set.2001.

 HEARTWELL Jr., C.M., RAHN, A.O. Syllabus em prótese total, 4a Ed., São Paulo, Ed.Santos, Revisão : Fernando Luiz Brunetti Montenegro, 1990, 523 p.

 HOLM-PEDERSEN, P.;LOE, H. Textbook of geriatric dentistry. 2aEd., Copenhagen, Munksgaard, 1996, 584 p.

 IBGE-Instituto.Brasileiro de Geografia e Estatística, Projeções preliminares 1980-2020, Março 1995.

 LEVY, A Psicoterapia breve na geriatria, O endereço de e-mail address está sendo protegido de spambots. Você precisa ativar o JavaScript enabled para vê-lo. , 15/10/1998

 MARCHINI, L. et al. Próteses totais:orientações e cuidados posteriores, Rev EAP/APCD, v.1, n.2, p.14-18, Jan/Jun.2000

 MARCHINI, L.,MONTENEGRO,FLB. et al. Prótese dentária na terceira idade, Rev Assoc Paul Cirurg Dent, v.55, n.2, p.83-87, Mar/Abr.2001

 McNAUGHER, G.A.;BENINGTON, I.C.;FREEMAN, R. Assessing expressed need and satisfaction in complete denture wearers, Gerodontology, v.18, n.1, p.51-7, Jul.2001

 MONTENEGRO, F.L.B .; BRUNETTI, R.F. Prótese dentária na terceira idade, Anais do I Encontro Geriatria APCD, São Paulo, Casa do Novo Autor Editora, p.70-77, 1999

 MONTENEGRO, F.L.B.;BRUNETTI, R.F. Aspectos psicológicos de interesse no tratamento do paciente odontogeriátrico. Atual.Geriatria, v.3, n.17, p.6-10, Jun.1998

 MONTENEGRO, F.L.B. Revisão de técnicas para mensuração reabsorção óssea, São Paulo, 1989, Dissertação Mestrado, Faculdade de Odontologia da Universidade de são Paulo, 52 p.

 MONTENEGRO, F.L.B.;PEREIRA, C.M.M.S. Efeitos bucais dos fármacos em odontogeriatria, 200

Congr.Paul.Odontol., T.Livre, sala 17, 14.30 hrs, 29.01.2002

 NUNES, E. Avalista para idosos incita Procon, Folha São Paulo, v.81, n.26451, p.C-5, 03/09/2001,

 OURIQUE, S. A . M.;MONTENEGRO, F.L.B. Considerações sobre interferências subjetivas em odontologia geriátrica, Rev PaulOdontol,v.20, n.4, p.41-44, Set/Out.1998

 QUELUZ, D.P.;DOMETTI, S.S. Expectativa do paciente em relação à prótese total. PCL, v.2, n.9, p.57-63, Set/Out. 2000

 SEGER, L. Psicologia e odontologia:uma abordagem integrada, São Paulo, Ed.Santos, 1992, p.141-149.

 SGARIONI, M. Para uma mente saudável, Revista Folha, v.7, n.369, p.54-5, 30/05/1999

 SHEIHAM, A . et al. The relationship among dental status, nutrient intake and nutritional status in older people. J Dent Res, v.80, n.2, p.408-13, 2001

 SHIMAZAKI, Y. et al. Influence of dentition status on physical disability, mental impairment and mortality in institutionalized elderly people, J Dent Res, v.80.n.1, p.340-5, 2001.

 SOUZA, C.P.;TAMAKI, R. Implicações do uso de prótese total na geriatria. ROBRAC, v.6, n.19, p.29-31, 1996

 SOUZA, H.R.-Três sugestões para equilíbrio oclusal em próteses totais duplas, 20o Congr.Paul.Odontol., T.Livre, sala 16, 14.30 hrs, 29.01.2002 e em : O endereço de e-mail address está sendo protegido de spambots. Você precisa ativar o JavaScript enabled para vê-lo. .

 TAMAKI, T. Dentaduras completas, 4aEd., São Paulo, Sarvier, 1988, 244 p.

 TURANO, J.C.;TURANO, L.M. Fundamentos de prótese total. 4a Ed., São Paulo, Ed., Quintessence, , 1998, 560 p.

 TURVEY, C.L. et al. Conjugal loss and depression in elders aged 70 or more. Ciências e novidades(BYK), v.3, n.13, p.21, Maio 2000

 WOLF, S.M.R. O significado psicológico da perda dos dentes. Rev Assoc Paul Cirurg Dent, v.52, n.4, p.307-16, Jul/Ago.1998

 WOSTMANN, B.; SHULZ, H.H. Prótese total-atlas colorido, Tradução:Fernando Luiz Brunetti Montenegro, São Paulo, Ed. Santos, 1991, 124 p.

 ZWETCHKEMBAUM, S.R.;SHAY, K. Prosthodontic considerations for the older patient. Dent Clin North Am, v.41, n.4, p.817-45, Oct.1997.