Estudo da Reabsorção Óssea sob as Selas de Próteses Parciais Removíveis em Extremidades Livres Bilaterais

 
“ Como publicado na Revista Gaúcha de Odontologia,v.44,n.2,p.70-74,Mar/Abr 1996”
 
 
INTRODUÇÃO
 
                                   Todo o sistema mastigatório está envolvido na trituração e ingestão dos alimentos; grande parte desta função é realizada pelos dentes e estruturas periodontais de suporte. Ambos, portanto, devem estar em perfeita harmonia para que possam desempenhar suas funções adequadamente. Assim a perda de um ou mais elementos dentais
acarretará modificações no funcionamento deste sistema, necessitando de profissionais   com   conhecimentos
abrangentes, os quais possam criar condições que permitam o restabelecimento dos sistema, para que o paciente retorne ao estado de normalidade.
              Nos casos de pacientes com extremidades livres uni ou bilaterais geralmente as próteses parciais removíveis são o tratamento mais adequado,mas que apresentam um grande problema que é a distribuição de cargas
mastigatórias.
                                 As próteses parciais removíveis devem preencher requisitos que são: melhora da estética do paciente, adequações entre distintas áreas de suporte, retorno da eficiência mastigatória, correção de pequena modificações de posição dos dentes, evitar a extrusão dos dentes antagonistas, correção de problemas oclusais e articulares bem como de alterações da dimensão vertical do paciente e evitar a perda de osso alveolar são alguns dos preconizados por ZARB e colab. (37).
 
                                Estas próteses de dupla área edêntula posterior apresentam uma diferença entre a fíbromucosa que recobre o rebordo residual e o ligamento periodontal, permitindo assim a ocorrência de rotação da mesma ao redor
de um eixo que passa pela face distal do último dente suporte de cada lado, sendo este movimento capaz de intro-
duzir forças deletérias sobre estes dentes e também ao rebordo residual podendo vir a causar mobilidade nos primeiros e reabsorção neste último, conforme as afirmações de CARLSSON e colab. (7) e APPELEGATE (3).
 
                                Os pesquisadores preocupados com esta perda óssea, procuram propor inúmeros meios de evitá-la tais como: localização mesial dos apoios oclusais, grampos com menor elasticidade,uso de rompe forças, aplicação de conexões rígidas ou elásticas, encaixes de semi-precisão ou de precisão, selas que se estendam pelo máximo da área
chapeável, estabilidade oclusão adequada, moldagem especializada para a área desdentada e um maior aprofundamento no estudo e planejamento dos casos clínicos (3, 10, 16, 22, 31,32,37).
 
                            ATWOOD (5), afirma que além destes fatores relacionados ao aparelho protético, deve-se considerar que causas anatômicas, metabólicas e funcionais podem interferir na reabsorção óssea sob as próteses parciais removíveis de extremidades livres.
 
                            Os meios utilizados pelos autores para a avaliação da reabsorção óssea se baseiam tanto em estudos clínicos de longa duração, quanto laboratoriais sendo:
 
— Baseados em radiografias de diferentes tipos e técnicas;
 
— Com o auxílio de modelos de estudos.
 
 
 
REVISÃO DA LITERATURA
 
                               WEAVER (33), afirma que um melhor estímulo dos tecidos é conseguido com próteses parciais removíveis instaladas no máximo 5 a l O dias após as exodontias, quando comparadas às próteses totais e fixas. HARTZELL(15) indica a necessidade de reembasamentos constantes, visando à saúde dos tecidos de suporte.
 
                              MORANT e colab. (23), estudando antropológicamente mandíbulas de indivíduos egípcios e anglo-saxões, determinaram correlações raciais e sexuais na análise das mesmas, estabelecendo a importância de um plano horizontal de posicionamento destes ossos, e permitindo estabelecer parâmetros para o foramém mentoniano nos quais se basearão vários estudos a serem posteriormente citados na literatura consultada.
 
                             A contenção de dentes, a distribuição correia de apoios, a extensão das selas, segundo KROUGH-POULSEN (17) moldagem especializada das áreas desdentadas é indicado por McCRACKEN (22), também seriam
meios de se evitar uma maior reabsorção óssea sob estas próteses.
 
                            Segundo TODESCAN (31)maior problema das próteses com extremidades livres é a diferença de resiliência entre os dois sistemas de suporte, sendo os dentes com 0,lmm e a fibromucosa com 0,4 a 3,0mm quando
submetidos a cargas mastigatórias de mesma intensidade. Neste mesmo ano,KOIVÜMAA e colab. (16) estudando
por quinze meses, pacientes que receberam próteses parciais removíveis concluíram, por meio de radiografias
periapicais, que as bolsas periodontais se toomaram mais profundas e observaram clinicamente um aumento tanto
da inflamação gengival quanto da mobilidade dos dentes suportes, quando comparados à pacientes que não receberam próteses parciais removíveis.
 
                           Analisando a reabsorção óssea em próteses parciais removíveis após três anos, através de radiografias obtidas pela técnica do paralelismo somadas a densiometria, SMITH e APPLEGATE (27), concluíram que desde que
haja um programa de exercícios caseiros prévios à instalação da prótese parcial removível na área desdentada, seriam desnecessários os -reembasamentos posteriores das selas.
 
                            LYTLE (18) estuda o deslocamento dos tecidos moles sob as próteses parciais removíveis através de modelos acoplados a guias e marcadores micrométricos, chegando a observar até l,5mm de alteração destas regiões
em pacientes jovens que receberam prótese parciais removíveis com apoios inadequadamente situados.
 
                           Utilizando 54 pessoas que receberam próteses totais superiores e próteses parciais removíveis inferiores com extremidades livres, CARLSSON e colab. (7), observaram, após dois anos de instalação das mesmas, que ocorre um aumento na mobilidade, pela perda óssea, por meio de radiografias periapicais, e na inflamação
gengival, quando do controle anterior feito um ano depois do tratamento.Em  1965(8) , continuando o seu estudo, através de radiografias, feitas pela técnica do paralelismo, notam que após quatro anos de utilização das próteses parciais removíveis pode-se perceber uma perda óssea de 2,3mm na face mesial dos dentes suportes, enquanto na face distal a reabsorção atingiu 3,9mm. O grupo controle, que, não utilizou próteses parciais removíveis, teve valores de 0,lmm e 0,2mm respectivamente. Relatam também que 28% dos pacientes tiveram alterações significativas na crista óssea sob as próteses parciais removíveis.
 
                        Comparando os métodos radiográficos de cefalometria e fotogrametria, WICTORIN (35) conclui que ambos são estatisticamente diferentes, não sendo possível analisá-los entre si e que o cefalométrico é mais preciso do que o fotogramétrico, considerando muito dispendioso e demorado também.
 
                       TALLGREN (30), usando radiografias cefalométricas em onze pacientes, com duas próteses totais e onze com próteses totais superiores e próteses parciais removíveis inferiores, analisa a perda da altura facial após 7 anos de instalação das mesmas e observa que a reabsorção é maior no arco inferior do que no superior e que a perda
causa alteração do contorno facial, com a criação de falsos prognatismos e que tanto a prótese parcial removível
como a prótese total agem de modo semelhante quanto a indução de reabsorção óssea.
 
                      MATSUMOTO (20), comparando próteses parciais removíveis feitas em cromo-cobalto e em resina acrílica ativada termicamente, após um ano, com auxílio de radiografias oblíquas de mandíbula, observou que as próte-
ses feitas em cromo-cobalto causaram menor perda óssea, apesar de aumentarem a mobilidade dos dentes suportes. Também quando as mesmas foram inseridas logo após as exodontias, a perda óssea foi de 0,90mm, enquanto que para pacientes edéntulos há alguns anos a reabsorção foi de l,30mm.
 
                     Após 5 anos, CARLSSON e colab. (9) através de radiografias de perfil, modelos e análise computado-
rizada de dados, concluíram que os pacientes tiveram perdas ósseas significativas, no rebordo superior, porção
anterior, com decorrente alteração na altura da face.
 
                    FREITAS e colab.-(13), analisando dez pacientes que receberam próteses imediatas, com a realização
de teleradiografias anteriores e posteriores à instalação das mesmas observaram após 6 meses, com controles men-
sais e bimensais, que a reabsorção óssea é maior nos primeiros três meses posteriores às exodontias; utilizando um planímetro notaram que a reabsorção média foi de 3,05mm no período considerado no estudo.
 
                   DERRY & BERTRAN (10), estudaram clinicamente 74 próteses parciais removíveis que realizaram dois
anos antes e notaram que 6% dos dentes suportes apresentaram mobilidade e que 27% dos casos superiores apresentaram inflamação no palato.
 
                  Em trabalho experimental, MATSUMOTO & GOTO (21) puderam observar que os dentes suportes vizinhos aos espaços protéticos são os que mais carga recebem quando da solicitação da prótese, parcial removível, mas que esta condição é ainda aumentada se deixarmos o paciente sem qualquer aparelho protético. Para neutralização
de forças laterais sobre a prótese parcial removível indicam prótese removíveis com grampos em "T".
 
                 Suportes individualizados para as radiografias foram realizadas por PLOTONICK e colab. (25), com 100 pa-
cientes que receberam próteses parciais removíveis. Após 18 meses, fizeram a subtração de imagens, conseguindo re-
sultados que julgaram muito bons e indicando a técnica do paralelismo com suportes de radiografias individualmente para estudos em próteses parciais removíveis.
 
                No trabalho realizado por PILLOUD (24), 16 próteses parciais removíveis foram confeccionadas e analisadas após 6 meses, através de uma técnica radiográfica de paralelismo obtida três planos distintos, para que a subtração de imagens fosse a mais perfeita possível posteriormente. Notaram que somente próteses parciais removíveis mal-adaptadas é que causam aumento do volume dos tecidos moles com reabsorção próxima dos dentes suportes, sendo praticamente inexistente em áreas mais posteriores do rebordo. Histologicamente há uma diminuição do trabeculado ósseo que se reorienta de modo paralelo à superfície, quando da ação de cargas mastígatórias.
 
                 STONER (28), trabalhando em mandíbulas secas, compara a precisão da técnica radiográfica do paralelismo
com medições feitas com sonda periodontal do mesmo local. Das 160 medidas efetuadas, cerca de 87,5% obtiveram uma diferença máxima de l ,0mm causadas por variações anatômicas ou distorções radiográficas, o que não invalidaria o método radiográfico que utilizou.
 
                No livro-texto clássico de WUEHRMANN & MANSON-HING (36) na área de Radiologia, grande desta-
que é dado ao detalhamento da imagem obtida com as radiografias periapicais realizadas pela técnica do paralelismo, pois este tipo de tomada radiográfica representa mais precisamente a situação anatômica existente no dente, particularmente quando comparadas as técnicas panorâmicas. Classifica as radiografias obtidas por qualquer técnica como auxiliares na determinação da perda óssea.
 
                Medindo a reabsorção óssea em 130 pacientes adultos, através de radiografias panorâmicas com o auxílio de régua comum, na distância entre o foramem mentoniano e a base da mandíbula, comparando-se com a altura da crista óssea, WICAL & SWOOPE(34) concluíram, quanto as tomadas radiográficas, que as radiografias panorâmicas são confiáveis nos estudos de reabsorção óssea para pacientes edêntulos.
 
               Após 18 meses, em que cerca de 101 pacientes estiveram envolvidos em um estudo sobre próteses parciais re-
movíveis de Classe I, PLOTONIK e colab. (26), observaram usando suportes individualizados para a técnica do
paralelismo, que os pacientes que receberam próteses totais superiores tiveram maior perda óssea (0,28mm contra 0,02mm do grupo que não recebeu prótese parcial removível inferior). Houve também maior mudança de posição nos dentes suportes cujos oponentes   eram   próteses  totais(0,43mm) do que os que tinham dentes naturais ou próteses parciais removíveis (0,18mm e 0,19mm respectivamente).
                GRENFIELD e colab. (14) esclarecem que para que possamos obter medidas radiográfícas precisas, é neces-
sário que se tenha um bom detalhamento da imagem nas regiões da união cemento-esmalte, ápice radicular e da crista óssea aveolar.
 
               DUCKWORTH e colab. (11) ao estudarem 53 pares de radiografias interproximais realizadas com cone longo e associadas à densiometria, conseguiram uma precisão de O, l mm com a vantagem de somente utilizarem 7 filmes para toda a boca do paciente.
 
               WALTERS (32) compara a altura da crista óssea à face distai dos dentes suportes através de radiografias pe-
riapicais e conclui que, desde que haja um perfeito controle da placa bacteriana e ajustes oclusais periódicos, muito pouca reabsorção óssea é notada após 3 meses de utilização de sobredentaduras nos 20 pacientes, de 28 à 69 anos de idade, nos quais foram instaladas.
 
              O uso de modelos serrados e suas secções transversais analisadas em medidor digital, após 20 anos de utili-
zação de próteses totais é a base do trabalho de ABADI e colab. (l), que concluem que não houve grande diferença entre a reabsorção observada neste período para estas próteses, que tiveram seus dentes montados com o emprego ou não de articuladores semi-ajustáveis, o que causa implicações diretas no ajuste oclusal das próteses.
 
 
 
DISCUSSÃO
 
                Basicamente, temos dois métodos de análise da reabsorção óssea(ver Tabela l ).
 

PORCENTAGEM DE CADA TÉCNICA DE ANÁLISE DA
REABSORÇÃO ÓSSEA PERANTE O TOTAL DE
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS

 

A)Técnicas Radiográficas (71,42%)

 

A1

Técnicas Orais           


Pantomografias(14%)
Ortopantomografias(6%)
Panorâmicas(14%)
Cefalométricas(16%).............


A2

Técnicas intra orais  

 
Xeroradiografias(2%) 
Isométrico(bissetriz) 2%
Interproximais(8%)
Paralelismo( 48 % )....

 

B) Uso de Modelos Seccionados ( 14,28%)

C) Outros tipos de Análises( 14,30 % )

Total de Referências: 70(setenta)

    
              
 
                          Na técnica extra-oral podemos citar a técnica panorâmica (14%) e a cefalométrica (16%) e a intra-oral podemos citar a dor paralelismo (48%) e interproximal (8%).
 
                          Nota-se claramente que o método radiográfíco intra-oral realizado pela técnica do paralelismo teve a preferência da maioria dos autores.
 
                                 Inicialmente os autores optaram por projeções da imagem radiográfica em uma tela milimetrada, introduzida por BJORN (29), as críticas a esse método de análise das estruturas periodontais, estão voltadas para o fato de que as diversas distorções podem ocorrer a partir da imagem projetada e da padronização para o posicionamento
correio das películas nas tomadas  posteriores.
 
                          CARLSSON e colab. (9), notaram a importância de se manter a mesma posição na radiografia, inicial e nas feitas posteriormente para comparação. Então estes autores desenvolveram suportes de radiografia que eram baseados tanto na posição do filme sobre o suporte, como também no fato de estar este suporte individualizado à cavidade bucal de um determinado paciente. Uma atenção especial deve ser dado ao posicionamento sempre constante do feixe central do aparelho raios-X, por isso guias externas de localização (planos horizontal e vertical) do cone foram criadas pelos autores.
 
                         Esta individualização dos suportes para películas radiográfícas, é bastante importante para autores como SUOMI e colab. (29); ASTRAND (4);BISSADA e colab. (6) e MAKILA e colab. (19) que indicam também uma
moldagem precisa do arco do paciente, para que estando apoiado nos dentes suportes e vizinhos, pudesse o mesmo
ser utilizados nos controles subsequentes, mesmo que houvesse uma alteração dos dentes suportes, conforme lembram DERRY e BERTRAN (10).
 
                         Cortes em modelos e análises de suas secções transversais foram feitas por CARLSSON e colab. (29) e ABADI e colab. (l) provaram que há perda de estrutura óssea após cinco anos de uso constante das próteses parciais removíveis.
 
                         ASTRAND (4) considera que as medidas feitas em modelos propiciam alterações duas a três vezes maiores que as tomadas radiográfícas.
 
                         Uma maior padronização da técnica associada a uma menor distorção da imagem são grandes vantagens da técnica do paralelismo e que as radiografias interproximais têm como finalidade principal o exame das faces interproximais dos dentes posteriores enquanto que as panorâmicas são válidas para se ter uma noção geral da
mandíbula, não possuindo um grau de detalhamento comparável às periapicais são afirmações de FREITAS e colab.(12).
 
                         ALBANDAR e colab. (2) estudando o grau de reabsorção óssea em 10016 sítios de observação com uso de radiografias periapicais e interproximais, concluíram que ambas as técnicas são válidas para exames epidemio-
lógicos da população, já que a diferença entre ambas não ultrapassa 0,11 mm. Ressaltam ainda que as radiografias interproximais não são precisas para as faces distais de caninos e mesiais dos primeiros pré-molares e que estas também não tem valia para os casos de problemas periodontais graves ou grandes perdas ósseas.
 
                         A opinião de WUEHRMANN & MANSON-HING (36) esclarece que técnica radiográfica do paralelismo é a que mais precisamente representa a situação anatômica do dente, mesmo considerando os autores que as radiografias devem ser classificadas como coadjuvante na determinação da perda óssea de um indivíduo, no que são
corroborados por ZARB e colab. (37).
 
                        Marcações metálicas colocadas nas próteses parciais removíveis TODESCAN - 1989*(*Comunicaçao Pessoal, São Paulo, 1989) ou pequenos pontos feitos com amálgama nos dentes suportes WALTERS (32), são medidas válidas para podermos fazer a posterior subtração das imagens radiográficas nos controles a que os pacientes se submeterão.
 
                       Tendo como base seu maior detalhamento de imagem, associado a um menor custo, o uso de radiografias
periapicais realizadas pela técnica do paralelismo, tiveram opiniões favoráveis pela maioria dos autores, não encontrando qualquer consideração adversa, quando comparada às medidas feitas em modelos ou demais técnicas
radiográficas.
 
CONCLUSÃO
 
                     O método mais utilizado foi  o radiográfico (71,42% - dos autores), tendo em vista a grande variedade de
fatores negativos, envolvidos na análise de modelos; sendo o associado a técnica radiográfica do paralelismo proporcionam um maior detalhamento da imagem (48% dos autores), assim a colocação de marcações metálicas
nas próteses e/ou nos dentes suportes, parece ser um eficiente meio auxiliarpara posterior análise radiográfica por
subtração de imagem.
 
RESUMO
 
Os autores estudaram as diversas técnicas de medição de reabsorção óssea sob as selas das próteses parciais
removíveis de Classe I de Kennedy que envolvem numerosas técnicas radiográfïcas, estudo dos modelos e marcações
nos dentes suportes e selas das referidas próteses. Concluíram que o uso de radiografias periapicais com a técnica do paralelismo em suportes individualizados, proporcionam um melhor detalhamento da imagem e são confiáveis para este fim.
 
 
ünitermos: Próteses Parciais Removíveis, reabsorção óssea, extremidades livres,  Classe I de Kennedy.
 
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edentolous patients. Saint Louis,Mosby, 1978. p- 77-8. 504-5, 521.
 
FERNANDO LUIZ BRUNETTI  MONTENEGRO
           Mestre e Doutor pela F.O U.S.P.
             Coordenador Curso Especialização ABENO-SP
             Especialista em Prótese e Periodontia
 
CARLOS  EDUARDO  MANETTA
           Mestre em Prótese pela UNIP
             Especialista em Prótese Dentária
             Professor Adjunto III- Unip-Bacelar
 
REYNALDO TODESCAN
          Prof. Titular Prótese Removível FOUSP
            Ex- Presidente da  A P.C.D.-Central
            Ex-Presidente do Congresso Paulista de Odontologia
 
Este artigo foi totalmente baseado na Dissertação de Mestrado junto à FOUSP- SP, defendida em 23 de Novembro de 1989, com banca formada pelos Drs. Reynaldo Todescan(FOUSP), Moacyr da Silva(FOUSP) e Odilon José da Silva(FOUSP), obtendo a nota Dez com a menção de Distinção e Louvor.